符合廣西壯族自治區(qū)規(guī)定的38種門(mén)診特殊慢性病病種范圍且經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保人員。
在2025年，于廣西來(lái)賓市申請(qǐng)門(mén)診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）待遇資格，核心在于申請(qǐng)人必須患有納入自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的門(mén)診特殊慢性病病種，并能提供符合要求的醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)審認(rèn)定后，方可獲得相應(yīng)的醫(yī)保待遇。此項(xiàng)政策旨在減輕患有治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的慢性病、特殊疾病患者的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。申請(qǐng)資格面向參加廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和城鄉(xiāng)居民，具體流程和所需材料遵循自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)范，由來(lái)賓市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施。
（一）申請(qǐng)基本條件
申請(qǐng)門(mén)特待遇的首要條件是所患疾病屬于廣西壯族自治區(qū)現(xiàn)行規(guī)定的門(mén)診特殊慢性病病種范圍。根據(jù)政策，該范圍包含38種疾病，涵蓋了如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤門(mén)診治療等 。申請(qǐng)人必須是廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
病種范圍 申請(qǐng)必須基于自治區(qū)明確的38種門(mén)診特殊慢性病。這些病種由自治區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生健康部門(mén)共同制定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。具體病種目錄會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，申請(qǐng)人需確認(rèn)自身所患疾病在有效目錄內(nèi)。
參保狀態(tài) 申請(qǐng)人必須處于廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的有效參保狀態(tài)中。未參?；騾⒈ｊP(guān)系中斷的人員不具備申請(qǐng)資格。
醫(yī)學(xué)證明 申請(qǐng)人需提供能夠證明其患有相應(yīng)門(mén)診特殊慢性病的醫(yī)學(xué)資料，這是資格認(rèn)定的核心依據(jù) 。
（二）所需申請(qǐng)材料
申請(qǐng)門(mén)特資格需要準(zhǔn)備一系列規(guī)范的材料，以供評(píng)審使用。通常包括：
身份與醫(yī)保憑證 申請(qǐng)人需提供有效的醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證件原件及復(fù)印件。
申請(qǐng)表格 需填寫(xiě)《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申報(bào)表》 。該表格可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口領(lǐng)取。
病史資料 提供與申請(qǐng)病種相關(guān)的近兩年的病史資料，通常包括：
- 門(mén)診病歷記錄
- 住院病歷（含出院記錄、入院記錄）
- 疾病診斷證明書(shū)
- 相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單
（三）待遇享受標(biāo)準(zhǔn)
成功通過(guò)資格認(rèn)定后，參保人員即可在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。待遇標(biāo)準(zhǔn)主要體現(xiàn)在報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額上。
報(bào)銷(xiāo)比例門(mén)特的報(bào)銷(xiāo)比例通常高于普通門(mén)診，但具體比例可能因參保類(lèi)型（職工或居民）和具體病種而異。例如，對(duì)于納入單列門(mén)診統(tǒng)籌支付的特殊藥品，職工醫(yī)保在職人員的報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)70% 。
年度支付限額 每個(gè)門(mén)特病種都有對(duì)應(yīng)的年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保人員在限額內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。例如，部分特殊藥品的年度支付限額可達(dá)8萬(wàn)元/年，并計(jì)入職工醫(yī)保的年度最高支付限額 。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門(mén)特待遇也按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。
下表對(duì)比了不同參保類(lèi)型在門(mén)特待遇上的部分關(guān)鍵差異：
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保參保人員 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 |
|---|---|---|
病種范圍 | 統(tǒng)一執(zhí)行廣西38種門(mén)診特殊慢性病規(guī)定 | 統(tǒng)一執(zhí)行廣西38種門(mén)診特殊慢性病規(guī)定 |
申請(qǐng)材料 | 基本一致，需提供身份醫(yī)保憑證、申報(bào)表、病史資料 | 基本一致，需提供身份醫(yī)保憑證、申報(bào)表、病史資料 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 通常較高，例如特殊藥品在職人員報(bào)銷(xiāo)70% | 按廣西居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體比例需參照當(dāng)年政策 |
年度支付限額 | 有病種年度限額，部分特殊藥品可達(dá)8萬(wàn)元/年 | 有病種年度限額，按廣西居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 |
認(rèn)定流程 | 在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可“即申即辦” | 在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可“即申即辦” |
2025年在廣西來(lái)賓市申請(qǐng)門(mén)診特殊慢性病待遇，關(guān)鍵在于確認(rèn)所患疾病屬于自治區(qū)規(guī)定的38種門(mén)特病種，并準(zhǔn)備好醫(yī)保憑證、申報(bào)表及完整的近兩年病史資料，向指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。通過(guò)資格認(rèn)定后，參保人員將能享受到遠(yuǎn)高于普通門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額，有效減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)壓力。整個(gè)流程遵循自治區(qū)統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確保了政策的公平性和可及性。