基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)材料+特殊情形附加材料
2025年四川瀘州辦理門診慢特病需提交三類材料：一是基礎(chǔ)身份與參保證明，包括身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證；二是病種相關(guān)醫(yī)療文書，如診斷證明、病歷資料及專項(xiàng)檢查報(bào)告；三是特殊情形附加材料，如委托辦理需提供公證委托書，異地就醫(yī)需補(bǔ)充備案證明等。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保憑證
- 身份證原件及正反面復(fù)印件（有效期需在6個(gè)月以上）。
- 社?？ㄔ皬?fù)印件，或醫(yī)保電子憑證（需完成醫(yī)保激活并正常繳費(fèi)）。
- 近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張，2025年起需同時(shí)提供）。
申請表與承諾文件
- 《瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇申請表》（需經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師簽名，并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章）。
- 《門診慢特病待遇使用承諾書》（手寫簽名確認(rèn)，部分線下辦理點(diǎn)需現(xiàn)場簽署）。
二、病種專項(xiàng)醫(yī)療材料
（一）通用醫(yī)療文書
- 診斷證明：由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確疾病名稱、診斷日期，需包含醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章，有效期為6個(gè)月。
- 病歷資料：近2年內(nèi)住院病歷（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄，需加蓋醫(yī)院病案室鮮章），或近6個(gè)月內(nèi)連續(xù)門診病歷（需包含3次以上就診記錄及用藥明細(xì)）。
（二）重點(diǎn)病種檢查報(bào)告要求
| 病種分類 | 必需檢查報(bào)告 | 時(shí)效要求 | 特殊說明 |
|---|---|---|---|
| 高血壓 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告（含不同日3次測量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能報(bào)告） | 檢查報(bào)告6個(gè)月內(nèi)有效 | 需體現(xiàn)血壓持續(xù)≥140/90mmHg |
| 糖尿病 | 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測單 | 同病種檢查結(jié)果可合并 | 合并并發(fā)癥需額外提供眼底/神經(jīng)病變報(bào)告 |
| 冠心病 | 冠脈造影或CT報(bào)告、心電圖動(dòng)態(tài)演變記錄 | 支架術(shù)后需提供手術(shù)記錄 | 需明確冠脈狹窄程度≥50% |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告、基因檢測報(bào)告（2025年新增要求）、放療/化療方案 | 病理報(bào)告1年內(nèi)有效 | 靶向治療需附用藥基因檢測結(jié)果 |
| 慢性腎功能衰竭 | 血肌酐檢測單、腎小球?yàn)V過率（eGFR）報(bào)告、透析記錄（限透析患者） | 每月透析記錄需連續(xù)3次 | 腎移植患者需提供手術(shù)記錄及抗排異用藥方案 |
三、特殊情形附加材料
委托辦理
- 受托人身份證原件及復(fù)印件。
- 經(jīng)公證的《授權(quán)委托書》（需注明委托事項(xiàng)、權(quán)限及有效期）。
異地就醫(yī)
- 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《異地就醫(yī)備案證明》。
- 就醫(yī)地有效期內(nèi)的居住證明（如房產(chǎn)證、租房合同或居住證）。
特殊人群
- 退役軍人：《優(yōu)撫對象證明》復(fù)印件。
- 未成年人：監(jiān)護(hù)人身份證及戶口本（關(guān)系頁）復(fù)印件。
四、材料提交與核驗(yàn)注意事項(xiàng)
材料格式規(guī)范
- 所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并手寫簽名，醫(yī)療報(bào)告需清晰可辨，關(guān)鍵信息（如姓名、日期、結(jié)果）無遮擋。
- 電子材料需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”上傳掃描件，系統(tǒng)支持JPG/PDF格式，單個(gè)文件大小不超過5MB。
現(xiàn)場核驗(yàn)要求
- 線上預(yù)審?fù)ㄟ^后，需在5個(gè)工作日內(nèi)攜帶所有原始材料到選定的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行核驗(yàn)。
- 檢查報(bào)告缺失時(shí)，可向醫(yī)院檔案科申請復(fù)?。ㄐ柚Ц豆け举M(fèi)），由現(xiàn)任科室主任簽字確認(rèn)替代原診斷醫(yī)師簽名。
參保人員可通過“瀘州醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣蛘?wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口查詢材料清單，確保提交的醫(yī)療文書符合2025年85個(gè)統(tǒng)一病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，避免因材料不全延誤審核。辦理過程中如有疑問，可撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢。