17類慢性病種
2025年江蘇徐州參保人員申請(qǐng)門診慢特病需滿足病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)、材料完整性三大核心條件，且需通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。符合條件的參保人可享受相應(yīng)病種的門診醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷待遇。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
病種覆蓋范圍
徐州市現(xiàn)行門診慢特病種涵蓋17類，包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病，以及惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等重大疾病。具體病種及支付標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)年醫(yī)保政策為準(zhǔn)。病種類別 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付比例 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例 年度限額（元） 普通慢性病 70%-80% 60%-70% 3000-8000 重大慢性病 80%-90% 70%-80% 1萬-5萬 診斷標(biāo)準(zhǔn)與病史要求
診斷依據(jù)：需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書，明確標(biāo)注病種及病情程度。
病史材料：近2年內(nèi)的住院病歷、門診病歷或檢查報(bào)告（如影像學(xué)、病理報(bào)告等），證明病情持續(xù)存在且需長期治療。
特殊病種附加要求：如惡性腫瘤需提供病理確診報(bào)告，器官移植患者需提交手術(shù)記錄及抗排異治療證明。
參保狀態(tài)與申請(qǐng)時(shí)效
申請(qǐng)人需為徐州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，且無欠費(fèi)記錄。
每年3月、9月為集中申請(qǐng)期，逾期需順延至下一周期。急診或特殊情形可申請(qǐng)綠色通道審核。
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料清單
身份與參保證明：身份證、社保卡或醫(yī)保電子憑證復(fù)印件。
醫(yī)學(xué)材料：診斷證明書、病歷、檢查報(bào)告等原件及復(fù)印件。
申請(qǐng)表：填寫《徐州市門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。
材料類型 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保要求 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要求 診斷證明 二級(jí)及以上醫(yī)院出具 一級(jí)及以上醫(yī)院出具 病歷年限 近2年完整病歷 近1年主要病歷 特殊檢查 需包含CT/MRI等影像報(bào)告 部分病種可接受基礎(chǔ)檢查報(bào)告 審核與待遇生效
初審階段：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在15個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核，必要時(shí)組織專家復(fù)核。
公示與發(fā)證：通過審核的參保人名單公示5日，無異議后發(fā)放《門診慢特病待遇認(rèn)定證》，次月起享受待遇。
待遇有效期：認(rèn)定后2年內(nèi)有效，期滿需重新申請(qǐng)。期間病情變化可申請(qǐng)病種或限額調(diào)整。
三、待遇使用與注意事項(xiàng)
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需在徐州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)需提前備案。
費(fèi)用結(jié)算：持社保卡直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按比例報(bào)銷，無需墊付后手工報(bào)銷。
違規(guī)處理：虛構(gòu)病情或材料造假者，將取消待遇資格并納入征信記錄。
門診慢特病政策旨在減輕慢性病患者長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，申請(qǐng)人需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注政策調(diào)整。如有疑問可咨詢徐州市醫(yī)保服務(wù)熱線0516-12393或前往各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理。
