身份證明、病歷資料、認定表、診斷證明、檢查報告。
在2025年海南白沙辦理門診特病，需向門診慢性特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)提交本人身份證明、近一年內(nèi)二級或以上醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明（需加蓋病案印章），并填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》一式三份。材料須符合海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍，由定點醫(yī)療機構(gòu)診斷并出具治療方案，經(jīng)醫(yī)保部門審核后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)最終認定。部分病種如器官移植術后、慢性腎功能衰竭等可即時辦結(jié)，異地參保人員需將材料報送至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。辦理成功后，參保人可在選定定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診特病醫(yī)保待遇。
一、申請主體與條件
適用人群
- 海南白沙參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
- 所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種范圍，且病情符合認定標準。
- 每人最多可申請兩種門診特病治療。
申請地點
- 門診慢性特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)（白沙縣內(nèi)符合資質(zhì)的醫(yī)院）。
- 異地居住人員需向參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請。
二、核心申請材料
必備材料清單
- 身份證明：本人社會保障卡或身份證原件及復印件。
- 認定表：填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》一式三份。
- 病歷資料：近一年內(nèi)二級或以上醫(yī)療機構(gòu)出具的完整住院或門診病歷，須加蓋病案專用章。
- 診斷證明：由二級或以上醫(yī)院?？漆t(yī)生出具、明確診斷并加蓋醫(yī)院公章的疾病診斷證明書。
- 檢查報告：與申請病種相關的化驗單、影像學報告、病理報告等客觀檢查依據(jù)。
補充材料（視病情需要）
- 治療方案：由定點醫(yī)療機構(gòu)出具的初步治療方案或用藥建議。
- 既往認定材料：如中斷治療一年以上，需重新提交全套申請材料。
- 異地就醫(yī)材料：異地居住或轉(zhuǎn)診人員需提供異地就醫(yī)備案表或相關轉(zhuǎn)診證明。
三、辦理流程與時間
材料遞交與初審
- 參保人向定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門提交全套材料。
- 醫(yī)院對材料進行初步審核，出具診斷意見并加蓋公章。
- 每月15日前由醫(yī)院統(tǒng)一報送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
認定與辦結(jié)
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在10個工作日內(nèi)完成認定（遇節(jié)假日順延）。
- 器官移植術后、慢性腎功能衰竭等四類病種可即時辦結(jié)，醫(yī)院錄入系統(tǒng)后立即享受待遇。
- 異地人員材料由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，通過后享受待遇。
結(jié)果查詢與異議
- 參保人可向遞交材料的醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查詢認定結(jié)果。
- 對結(jié)果有異議，可在10個工作日內(nèi)書面申請復核，由專家小組重新評定。
四、待遇享受與管理
定點選擇與變更
- 參保人可自主選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診特病治療，一年內(nèi)不得變更。
- 因居住遷移或病情需要等特殊情況，可持社保卡（身份證）或已審批認定表到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更。
報銷政策
- 報銷比例與醫(yī)院級別掛鉤：醫(yī)院級別從業(yè)人員報銷比例城鄉(xiāng)居民報銷比例
一級及以下
90%
90%
二級
88%
75%
三級
85%
65%
- 簽約家庭醫(yī)生可再提高5個百分點報銷比例。
- 起付標準：一級及以下無起付線，二級100元，三級200元。部分病種（如結(jié)核病、精神病）及特殊人群（如低保、特困）不設起付線。
- 報銷比例與醫(yī)院級別掛鉤：
用藥與處方管理
- 長處方：一次最多可開3個月藥量（惡性腫瘤、器官移植等限1個月）。
- 延處方：可持上級醫(yī)院處方到下級醫(yī)院續(xù)用。
- 乙類藥品、國談藥按規(guī)定比例先行自付后納入報銷。
辦理海南白沙門診特病需提前備齊身份證明、病歷資料、診斷證明、檢查報告及認定表，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)遞交，由醫(yī)保部門統(tǒng)一認定。材料真實完整、符合認定標準是順利享受門診特病醫(yī)保待遇的關鍵，建議申請人詳細對照病種要求，提前與醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通，確保一次辦結(jié)。