參保滿6個(gè)月可申請，覆蓋38類病種，年度報(bào)銷限額最高30萬元
2025年河南新鄉(xiāng)門診特病申請需滿足參保狀態(tài)、病種范圍及醫(yī)學(xué)診斷要求，參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，可針對38類指定病種提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受相應(yīng)待遇。
一、申請條件
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保參保人需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，中斷繳費(fèi)不超過3個(gè)月可補(bǔ)辦續(xù)接手續(xù)。退休人員無需繳費(fèi)，但需確保醫(yī)保賬戶狀態(tài)正常。參保類型 繳費(fèi)時(shí)長要求 中斷補(bǔ)繳期限 在職職工 連續(xù)6個(gè)月 不超過3個(gè)月 城鄉(xiāng)居民 連續(xù)6個(gè)月 不允許中斷 退休人員 無需繳費(fèi) - 病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
申請病種需符合《新鄉(xiāng)市門診特病目錄（2025版）》規(guī)定的38類疾病，如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等，且需二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查或專科醫(yī)生診斷證明。病種類別 典型病種示例 診斷材料要求 重大疾病 惡性腫瘤、終末期腎病 病理報(bào)告+?？?/span>醫(yī)生意見書 慢性功能障礙 糖尿病并發(fā)癥、帕金森病 連續(xù)6個(gè)月病歷+功能評估報(bào)告 術(shù)后抗排異 器官移植術(shù)后 手術(shù)記錄+免疫抑制劑使用證明 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制
申請需通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院提交，其中慢性病種需在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，重大疾病需三級醫(yī)院出具診斷結(jié)論。
二、材料提交與審核流程
必備材料清單
醫(yī)保憑證（電子憑證或社保卡）
病種相關(guān)醫(yī)學(xué)證明（近6個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告、住院病歷等）
《門診特病申請表》（需醫(yī)院科室蓋章）
審核時(shí)限與結(jié)果查詢
材料提交后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，特殊病種可延長至30日。通過“新鄉(xiāng)醫(yī)保”微信公眾號(hào)或服務(wù)大廳自助機(jī)實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度。審核環(huán)節(jié) 時(shí)限要求 結(jié)果通知方式 初審 5個(gè)工作日 短信通知 復(fù)審 10個(gè)工作日 公示系統(tǒng)+電話確認(rèn) 特殊病種加急 3個(gè)工作日 專人對接反饋
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
起付線與報(bào)銷比例
門診特病不設(shè)起付線，職工醫(yī)保按85%-95%比例報(bào)銷，居民醫(yī)保按60%-80%比例報(bào)銷，不同病種對應(yīng)不同封頂線。病種類別 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 年度限額（萬元） 重大疾病 95% 80% 30 慢性功能障礙 85% 60% 15 術(shù)后抗排異 90% 70% 25 費(fèi)用結(jié)算與異地就醫(yī)
持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，異地安置人員需提前備案，臨時(shí)外出就醫(yī)可申請線上報(bào)銷，但需提供急診證明。
參保人應(yīng)定期關(guān)注醫(yī)保政策調(diào)整，及時(shí)補(bǔ)充材料或重新申請。門診特病待遇有效期為2年，期滿需重新評估。建議通過社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站或12393熱線咨詢具體操作細(xì)節(jié)。