符合條件的參保人員可申請。參保人需提供相關病歷資料,在規(guī)定的病種范圍內,經(jīng)審核通過后即可享受相應待遇。
一、申報人員范圍
適用于參加酒泉市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。
二、申報資料
- 病歷或體檢資料:初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者,需提供本人近半年內與所申請病種相符合的住院病歷,或醫(yī)保定點醫(yī)療機構的體檢資料。如申請類風濕性關節(jié)炎,資料需滿足特定條件,若 RF 陽性或抗 ccp 抗體陽性,要同時滿足手關節(jié) X 線、B 超或核磁等顯示相關癥狀,以及血沉、C 反應蛋白、B 超或核磁有滑膜炎三者中至少 1 項異常;若 RF 陰性和 ccp 抗體均陰性,也有相應的手關節(jié)影像及血沉、C 反應蛋白的要求 。不同病種對資料的具體要求不同,例如申請系統(tǒng)性紅斑狼瘡,須滿足抗核抗體陽性大于 1:100,ds - DNA、抗 SM 抗體陽性、抗核小體抗體(ANuA)中必須有一項陽性,C3、C4 有一項或兩項降低等。
- 臨床資料:包括病史、癥狀、體征等,是全面評估病情的重要依據(jù)。如申請?zhí)悄虿“橛胁l(fā)癥,需提供相關的病史等資料,以判斷是否符合申請標準。
- 輔助檢查資料:
- 對于糖尿病伴有并發(fā)癥,需提供住院資料(血糖監(jiān)測記錄、糖化血紅蛋白結果、病歷首頁及出院記錄),或提供 3 次以上門診就診記錄及糖化血紅蛋白、胰島功能結果。
- 申請乙肝,需提供肝功、乙肝三系統(tǒng)、HBV - DNA、抗 - HCV、HCV - RNA、影像學及其他相關的各項檢查資料,用于判斷乙肝病毒感染及活動情況 。
- 診斷證明和診療計劃:由醫(yī)保定點醫(yī)療機構專科副主任醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)簽名的診斷證明和??浦委熡媱潯@缟暾埬X血管病,需二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構神經(jīng)內科副主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)及以上簽名的治療計劃 。
- 其他:參保人需持社保卡復印件,以及填寫《酒泉市基本醫(yī)療保險門診慢特病補助申報表》(現(xiàn)場填寫)。異地長期居住且辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員,還需額外注意申報流程的不同。
三、病種范圍
納入范圍的病種分 Ⅰ 類和 Ⅱ 類。Ⅰ 類是全省統(tǒng)一納入的 63 個病種,Ⅱ 類是酒泉市根據(jù)地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率、基金承受能力、原納入病種等因素,選擇納入的 4 個病種 。具體病種涵蓋類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、糖尿病伴有并發(fā)癥、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、病毒性肝炎(乙肝、丙肝)、腦血管?。ㄓ屑毙阅X血管病史 6 月以上,并經(jīng)頭顱 CT、MRI 明確提示病變部位,合并偏癱、失語等癥狀之一)等多種慢性疾病 。以下為部分病種示例:
| 病種 | 認定關鍵條件 |
|---|---|
| 類風濕性關節(jié)炎 | 關節(jié)腫脹疼痛、晨僵時間大于 30 分鐘;關節(jié)腫脹或積液、有關節(jié)滑膜炎表現(xiàn);血沉、C 反應蛋白增高;結合 RF、抗 ccp 抗體情況及關節(jié)影像判斷 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 滿足特定自身抗體及補體條件;腎活檢資料陽性等;或滿足蛋白尿異常、血尿、管型尿、腎活檢組織有活動性病變等并發(fā)癥表現(xiàn) |
| 糖尿病伴有并發(fā)癥 | 達到國內現(xiàn)行的糖尿病診斷標準,至少合并糖尿病心血管病變、腦血管病變、糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥之一 |
四、參保要求
參保人員需正常參加酒泉市職工醫(yī)?;虺青l(xiāng)居民醫(yī)保 。若存在欠費等異常情況,可能影響申請資格 。
在酒泉市申請門診慢特病,參保人員需對照自身病情及參保情況,準備齊全申報資料,在規(guī)定的病種范圍內進行申請,以順利享受相應的醫(yī)保待遇,減輕醫(yī)療費用負擔。