26種病種范圍、二級(jí)以上醫(yī)院診斷、參保狀態(tài)正常
2025年遼寧丹東門診特殊病種申請(qǐng)需滿足三大核心條件：一是所患疾病需符合遼寧省規(guī)定的26種門診特殊病種范圍，包括惡性腫瘤（放化療/內(nèi)分泌治療）、糖尿病、高血壓等；二是須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明及相關(guān)病歷資料，且診斷需符合特定病種的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)；三是申請(qǐng)人須為丹東市正常參保的職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用戶，參保狀態(tài)異常將無法申請(qǐng)。
一、病種范圍與診斷要求
1. 病種范圍
遼寧省2025年將以下26種疾病納入門診特殊病種保障范圍，丹東市統(tǒng)一執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)：
| 疾病類別 | 具體病種 |
|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤（放化療/內(nèi)分泌治療）、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等 |
| 慢性病 | 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（3級(jí)或合并并發(fā)癥）、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）、肝硬化（失代償期）等 |
| 其他特殊病種 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、帕金森病、重癥肌無力、慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ?級(jí)）等 |
2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 嚴(yán)重程度要求：如糖尿病需合并心、腎、眼神經(jīng)并發(fā)癥之一；高血壓需達(dá)到3級(jí)（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）或合并靶器官損害。
- 醫(yī)療證明要求：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的 診斷證明（需副主任醫(yī)師及以上簽字并蓋章）、近半年內(nèi)的 住院病歷 或 門診檢查報(bào)告（含病理、影像等關(guān)鍵結(jié)果）。
二、參保與材料要求
1. 參保條件
- 參保類型：丹東市 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 或 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 參保人員。
- 參保狀態(tài)：申請(qǐng)時(shí)須處于 正常繳費(fèi)狀態(tài)，斷繳或欠費(fèi)人員需補(bǔ)繳后再申請(qǐng)。
2. 申請(qǐng)材料
| 材料類別 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份與參保憑證 | 本人身份證、社保卡（原件及復(fù)印件）；代辦需額外提供代辦人身份證。 |
| 醫(yī)療證明材料 | ① 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取并填寫）；② 診斷證明（主治醫(yī)師以上簽字）；③ 近半年住院病歷/門診檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)結(jié)果等）。 |
| 其他材料 | 1寸免冠照片1張；異地就醫(yī)人員需提供備案證明；電子病歷需加蓋醫(yī)院公章。 |
三、申請(qǐng)流程
1. 線上辦理（推薦）
- 操作步驟：通過“遼寧醫(yī)?！毙〕绦蚧蛘?wù)服務(wù)平臺(tái)，進(jìn)入“特殊病種申請(qǐng)”模塊，上傳身份證、社?？?、診斷證明、病歷等材料，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后提交。
- 審核周期：提交后15-20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信通知，通過者可在線領(lǐng)取電子《特殊病種門診專用病歷》。
2. 線下辦理
- 步驟1：到選定的 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦 領(lǐng)取《特殊病種門診申請(qǐng)表》，填寫后提交病歷資料及照片。
- 步驟2：醫(yī)院組織專家初審，通過后由丹東市醫(yī)保局每季度末組織 專家委員會(huì)集中評(píng)審。
- 步驟3：評(píng)審?fù)ㄟ^者于下季度第一個(gè)月5個(gè)工作日后，到市醫(yī)保處領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，當(dāng)月起享受待遇。
四、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇：需選定 1家定點(diǎn)醫(yī)院 和 1家特殊病種門診服務(wù)藥店，待遇生效后不得隨意變更。
- 材料時(shí)效：住院病歷或檢查報(bào)告需為 近半年內(nèi) 出具，過期材料將影響審核結(jié)果。
- 待遇享受：通過審核后，門診特殊病種費(fèi)用報(bào)銷比例與住院一致（職工醫(yī)保85%-95%，居民醫(yī)保50%-65%），年度起付線400元。
符合上述條件的參保人員，可通過線上或線下渠道申請(qǐng)門診特殊病種待遇，具體可咨詢丹東市醫(yī)保局服務(wù)熱線（0415-12393）或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦。申請(qǐng)材料齊全且審核通過的，最快可在1個(gè)月內(nèi)享受相關(guān)報(bào)銷待遇，有效減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
