26種病種范圍、二級(jí)以上醫(yī)院診斷、參保狀態(tài)正常
2025年遼寧丹東門診特殊病種申請(qǐng)需滿足三大核心條件:一是所患疾病需符合遼寧省規(guī)定的26種門診特殊病種范圍,包括惡性腫瘤(放化療/內(nèi)分泌治療)、糖尿病、高血壓等;二是須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明及相關(guān)病歷資料,且診斷需符合特定病種的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn);三是申請(qǐng)人須為丹東市正常參保的職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用戶,參保狀態(tài)異常將無法申請(qǐng)。
一、病種范圍與診斷要求
1. 病種范圍
遼寧省2025年將以下26種疾病納入門診特殊病種保障范圍,丹東市統(tǒng)一執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn):
| 疾病類別 | 具體病種 |
|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤(放化療/內(nèi)分泌治療)、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等 |
| 慢性病 | 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥)、高血壓(3級(jí)或合并并發(fā)癥)、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期)、肝硬化(失代償期)等 |
| 其他特殊病種 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、帕金森病、重癥肌無力、慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ?級(jí))等 |
2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 嚴(yán)重程度要求:如糖尿病需合并心、腎、眼神經(jīng)并發(fā)癥之一;高血壓需達(dá)到3級(jí)(收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg)或合并靶器官損害。
- 醫(yī)療證明要求:需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的 診斷證明(需副主任醫(yī)師及以上簽字并蓋章)、近半年內(nèi)的 住院病歷 或 門診檢查報(bào)告(含病理、影像等關(guān)鍵結(jié)果)。
二、參保與材料要求
1. 參保條件
- 參保類型:丹東市 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 或 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 參保人員。
- 參保狀態(tài):申請(qǐng)時(shí)須處于 正常繳費(fèi)狀態(tài),斷繳或欠費(fèi)人員需補(bǔ)繳后再申請(qǐng)。
2. 申請(qǐng)材料
| 材料類別 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份與參保憑證 | 本人身份證、社保卡(原件及復(fù)印件);代辦需額外提供代辦人身份證。 |
| 醫(yī)療證明材料 | ① 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》(醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取并填寫);② 診斷證明(主治醫(yī)師以上簽字);③ 近半年住院病歷/門診檢查報(bào)告(如CT、化驗(yàn)結(jié)果等)。 |
| 其他材料 | 1寸免冠照片1張;異地就醫(yī)人員需提供備案證明;電子病歷需加蓋醫(yī)院公章。 |
三、申請(qǐng)流程
1. 線上辦理(推薦)
- 操作步驟:通過“遼寧醫(yī)?!毙〕绦蚧蛘?wù)服務(wù)平臺(tái),進(jìn)入“特殊病種申請(qǐng)”模塊,上傳身份證、社???、診斷證明、病歷等材料,選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后提交。
- 審核周期:提交后15-20個(gè)工作日內(nèi)完成審核,結(jié)果通過短信通知,通過者可在線領(lǐng)取電子《特殊病種門診專用病歷》。
2. 線下辦理
- 步驟1:到選定的 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦 領(lǐng)取《特殊病種門診申請(qǐng)表》,填寫后提交病歷資料及照片。
- 步驟2:醫(yī)院組織專家初審,通過后由丹東市醫(yī)保局每季度末組織 專家委員會(huì)集中評(píng)審。
- 步驟3:評(píng)審?fù)ㄟ^者于下季度第一個(gè)月5個(gè)工作日后,到市醫(yī)保處領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》,當(dāng)月起享受待遇。
四、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇:需選定 1家定點(diǎn)醫(yī)院 和 1家特殊病種門診服務(wù)藥店,待遇生效后不得隨意變更。
- 材料時(shí)效:住院病歷或檢查報(bào)告需為 近半年內(nèi) 出具,過期材料將影響審核結(jié)果。
- 待遇享受:通過審核后,門診特殊病種費(fèi)用報(bào)銷比例與住院一致(職工醫(yī)保85%-95%,居民醫(yī)保50%-65%),年度起付線400元。
符合上述條件的參保人員,可通過線上或線下渠道申請(qǐng)門診特殊病種待遇,具體可咨詢丹東市醫(yī)保局服務(wù)熱線(0415-12393)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦。申請(qǐng)材料齊全且審核通過的,最快可在1個(gè)月內(nèi)享受相關(guān)報(bào)銷待遇,有效減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。