需符合江西省統(tǒng)一病種目錄、參保狀態(tài)正常、提供二級以上醫(yī)院診斷材料

2025年江西萍鄉(xiāng)特殊門診申請條件包括：申請人須為職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，所患疾病需符合《江西省本級職工基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》及地方補充病種，且病情達到特定臨床標準；需提供二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、住院病歷或連續(xù)6個月門診治療記錄等材料，并通過醫(yī)院初審及醫(yī)保專家委員會評審。

一、基礎(chǔ)申請條件

1. 參保資格要求

• 職工醫(yī)保：包括單位參保職工、靈活就業(yè)參保人員，需處于正常繳費狀態(tài)或退休后累計繳費滿規(guī)定年限。
• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：包括新農(nóng)合參保人員，需按年度正常繳費，不設(shè)參保年限限制。

2. 病種范圍與病情標準

• 統(tǒng)一病種目錄：涵蓋惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等10種跨省直接結(jié)算病種，以及糖尿病合并并發(fā)癥、肝硬化、類風濕性關(guān)節(jié)炎等地方性擴展病種。
• 病情程度：部分病種需達到特定階段，如慢性腎衰竭需進入尿毒癥期，糖尿病需合并心、腦、腎等器官損害，惡性腫瘤需提供病理診斷或三級醫(yī)院多學科診療證明。

3. 材料清單要求

二、辦理流程

1. 申報與初審

• 提交申請：參保人在每季度最后一個月15日前，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫申請表，由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生簽字確認，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
• 異地安置人員：由單位醫(yī)保專干或本人到萍鄉(xiāng)市本級特門初審鑒定醫(yī)院醫(yī)保科辦理手續(xù)，需提供居住證或工作證明。

2. 專家評審與認定

• 集中評審：萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保險處每季度末組織專家委員會評審，重點核查疾病診斷是否符合《江西省門診慢特病認定標準》。
• 結(jié)果通知：評審通過者于下季度第一個月5個工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，未通過者由醫(yī)保部門書面告知原因。

3. 待遇生效與續(xù)辦

• 生效時間：評審通過后次月起享受待遇，無起付線，報銷比例按就診醫(yī)院住院報銷比例執(zhí)行（職工醫(yī)保85%-95%，居民醫(yī)保70%-90%）。
• 續(xù)辦要求：A類病種（如尿毒癥透析）有效期2年，到期直接續(xù)辦；B、C類病種（如糖尿?。┯行?-2年，到期需重新提交材料申請。

三、待遇與就醫(yī)管理

1. 報銷政策

• 支付限額：單病種年度限額按病種分類，如惡性腫瘤門診放化療年度限額8萬元，糖尿病合并并發(fā)癥限額5000元；多種病種疊加時，最高限額病種基礎(chǔ)上增加300元/種。
• 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，可直接在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；跨省異地就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP備案，報銷比例按萍鄉(xiāng)市異地政策執(zhí)行。

2. 定點就醫(yī)管理

• 機構(gòu)選擇：取消就診醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量限制，參保人可自主選擇萍鄉(xiāng)市內(nèi)或異地定點醫(yī)院及特殊病種門診服務藥店，支持線上線下雙通道購藥。
• 費用結(jié)算：在定點機構(gòu)就醫(yī)時，憑醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，個人僅支付自付部分；未直接結(jié)算的費用需持發(fā)票、費用清單等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷。

符合條件的參?；颊邞皶r準備材料申請特殊門診待遇，以減輕長期治療的經(jīng)濟負擔。申請前建議通過萍鄉(xiāng)市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（12393）確認最新病種目錄及辦理流程，確保材料齊全、流程合規(guī)。