3-5個(gè)工作日完成審核
2025年云南玉溪門(mén)診特殊病種（門(mén)特?。┑纳贽k需通過(guò)資格確認(rèn)、材料提交、線上/線下申請(qǐng)、審核備案四大環(huán)節(jié)，符合條件的參保人可享受70%門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例及與住院共用年度限額的醫(yī)保待遇。
一、資格確認(rèn)與病種范圍
參保要求
- 申請(qǐng)人需為云南省基本醫(yī)保（職工或居民醫(yī)保）參保人，且醫(yī)保狀態(tài)正常（無(wú)欠費(fèi)或停保）。
- 非參保人員無(wú)法申請(qǐng)，需優(yōu)先完成醫(yī)保登記或補(bǔ)繳。
病種目錄
- 玉溪市執(zhí)行全省統(tǒng)一52種門(mén)特病種，涵蓋惡性腫瘤、嚴(yán)重精神障礙、慢性腎功能衰竭等。
- 新增病種：2025年起，肝硬化（代償期）、躁狂癥等5種原有病種繼續(xù)保留，并新增輔助生殖技術(shù)治療及精神分裂癥長(zhǎng)效針劑治療。
二、材料準(zhǔn)備與分類(lèi)清單
基礎(chǔ)材料（全國(guó)統(tǒng)一）
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面，有效期6個(gè)月以上）
- 醫(yī)保電子憑證或社保卡（已激活并繳費(fèi)）
- 1寸免冠白底照片（紙質(zhì)版+電子版各2張）
醫(yī)療證明材料（按病種提供）
病種類(lèi)型 核心材料 高血壓 非同日三次診室血壓記錄，或心臟彩超報(bào)告 糖尿病 兩次靜脈血糖檢查報(bào)告（空腹或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L） 惡性腫瘤 病理檢查報(bào)告或CT/MRI影像學(xué)報(bào)告（需二級(jí)以上醫(yī)院蓋章） 嚴(yán)重精神障礙 精神專(zhuān)科醫(yī)院診斷證明及治療記錄（連續(xù)6個(gè)月以上）
三、申請(qǐng)流程與渠道
線上申請(qǐng)
- 通過(guò)云南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或政務(wù)通提交材料，支持電子簽名及照片上傳。
- 審核時(shí)效：材料齊全后3個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
線下辦理
- 步驟1：攜帶材料至二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院（如玉溪市人民醫(yī)院）門(mén)特病鑒定科室。
- 步驟2：填寫(xiě)《門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，由主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章。
- 步驟3：提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口（如紅塔區(qū)醫(yī)保局），5個(gè)工作日內(nèi)完成備案。
四、報(bào)銷(xiāo)政策與異地結(jié)算
本地報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
項(xiàng)目 政策內(nèi)容 報(bào)銷(xiāo)比例 門(mén)特病種門(mén)診費(fèi)用按70%報(bào)銷(xiāo) 起付標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)起付線，直接按比例結(jié)算 年度限額 與住院費(fèi)用合并計(jì)算，職工醫(yī)保上限12萬(wàn)元 異地就醫(yī)備案
- 市外就診需提前通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP備案，出院后3個(gè)月內(nèi)持票據(jù)至區(qū)新農(nóng)合窗口報(bào)銷(xiāo)。
- 直接結(jié)算試點(diǎn)：慢性阻塞性肺疾病、冠心病等5種病種支持全國(guó)跨省直接結(jié)算。
辦理門(mén)特病手續(xù)需注意材料時(shí)效性（如血糖報(bào)告需3個(gè)月內(nèi)）、定點(diǎn)醫(yī)院選擇（首次申請(qǐng)需綁定1家機(jī)構(gòu)）及政策動(dòng)態(tài)查詢(xún)（關(guān)注玉溪市醫(yī)保局官網(wǎng)）。參保人完成備案后，持醫(yī)?？纯稍诙c(diǎn)機(jī)構(gòu)享受“一站式”結(jié)算服務(wù)，無(wú)需墊付門(mén)診費(fèi)用。