50萬(wàn)元
2025年廣東清遠(yuǎn)門(mén)診特病放化療條件涵蓋參保對(duì)象、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)流程、支付限額、報(bào)銷(xiāo)比例、選點(diǎn)就醫(yī)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，城鄉(xiāng)居民參保人年度最高支付限額達(dá)50萬(wàn)元，職工參保人備案后不受普通病種限額約束，放化療方案明確且需由專(zhuān)家認(rèn)定，待遇與住院報(bào)銷(xiāo)比例一致。
一、參保對(duì)象與病種范圍
- 適用人群
正常參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，均可申請(qǐng)門(mén)診特定病種待遇。 - 病種范圍
惡性腫瘤放化療屬于門(mén)診指定病種，同時(shí)涵蓋肝癌術(shù)后抗病毒治療、乳腺癌與前列腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療、藥物靶向治療等。
放化療特指經(jīng)明確放療或化療方案的治療，僅為輔助治療不予辦理。
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與申請(qǐng)流程
認(rèn)定細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)
（1）提供二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷、疾病診斷證明、出院小結(jié)、病理組織細(xì)胞學(xué)報(bào)告或CT、MRI、PET、骨髓細(xì)胞學(xué)報(bào)告等確診資料。
（2）提供由主治醫(yī)師制定的放療或化療方案，明確放療方式、次數(shù)、劑量或化療用藥。
（3）無(wú)放化療方案或僅為輔助治療者，不符合認(rèn)定條件。認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
清遠(yuǎn)市具有認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)院包括：清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、清遠(yuǎn)市中醫(yī)院、清遠(yuǎn)市婦幼保健院及轄區(qū)內(nèi)各縣級(jí)人民醫(yī)院。認(rèn)定需由2位專(zhuān)家小組成員簽名，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)復(fù)核蓋章。申請(qǐng)材料
- 《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種申請(qǐng)表》
- 相關(guān)確診資料（復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案科或醫(yī)務(wù)科印章）
- 社會(huì)保障卡或身份證復(fù)印件
- 近期小一寸彩色照片一張
辦理流程
（1）參保人攜帶材料到認(rèn)定醫(yī)院申請(qǐng)，醫(yī)院10個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
（2）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)5個(gè)工作日內(nèi)復(fù)核，發(fā)放《清遠(yuǎn)市門(mén)診特定病種專(zhuān)用證》。
（3）待遇自復(fù)核通過(guò)之日起生效。
三、支付限額與報(bào)銷(xiāo)比例
年度支付限額
- 城鄉(xiāng)居民參保人：惡性腫瘤（放化療）年度最高支付限額為50萬(wàn)元。
- 職工參保人：普通“惡性腫瘤”門(mén)特年度限額6000元，但如需門(mén)診放化療、內(nèi)分泌治療，憑診療方案?jìng)浒负?strong>不受此限額約束，實(shí)際支付限額大幅提高。
報(bào)銷(xiāo)比例
門(mén)診放化療報(bào)銷(xiāo)比例與住院報(bào)銷(xiāo)比例一致，具體如下表：醫(yī)院等級(jí)城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)比例職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例一級(jí)醫(yī)院
90%
90%-95%
二級(jí)醫(yī)院
75%
85%-90%
三級(jí)醫(yī)院
65%
80%-85%
市外就醫(yī)（轉(zhuǎn)診）
比例下降10%
比例下降10%
費(fèi)用結(jié)算
- 市內(nèi)選點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可即時(shí)結(jié)算。
- 異地就醫(yī)需憑處方、發(fā)票、費(fèi)用清單回社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
- 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、零售藥店、網(wǎng)購(gòu)等費(fèi)用不予支付。
四、選點(diǎn)就醫(yī)與日常管理
2025年選點(diǎn)新規(guī)
自2025年7月1日起，惡性腫瘤放化療等8類(lèi)門(mén)特病種實(shí)行選點(diǎn)就醫(yī)管理。參保人需通過(guò)“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧蜥t(yī)保經(jīng)辦窗口，選定清遠(yuǎn)市范圍內(nèi)2家有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選點(diǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮本葥尵瘸猓?。市外就醫(yī)無(wú)需選點(diǎn)，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。日常管理
- 參保人需憑社會(huì)保障卡或有效身份證件就醫(yī)。
- 門(mén)特用藥一般不超過(guò)7日用量，特殊情況可延長(zhǎng)至2個(gè)月。
- 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年抽查，一年內(nèi)無(wú)對(duì)應(yīng)病種用藥或診療記錄者，停止享受待遇。
- 治療方案需與認(rèn)定病種相符，否則費(fèi)用不予支付。
2025年廣東清遠(yuǎn)門(mén)診特病放化療政策在保障水平、辦理便捷性和管理規(guī)范性上均有顯著提升，城鄉(xiāng)居民年度支付限額高達(dá)50萬(wàn)元，職工備案后突破普通限額，選點(diǎn)就醫(yī)機(jī)制進(jìn)一步優(yōu)化，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。
