2025年1月1日起執(zhí)行全省統一標準
2025年山西呂梁門診特病辦理方式已實現線上線下雙渠道申請，覆蓋職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，病種范圍統一為45種，執(zhí)行全省統一的準入（退出）標準和待遇支付政策。
一、適用人群與病種范圍
1. 參保類型
- 職工醫(yī)保：同步執(zhí)行全省統一病種范圍、準入標準及基金支付范圍，包含惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等45種疾病。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：除尿毒癥透析暫時按原標準執(zhí)行外，其余45個病種統一執(zhí)行全省新標準。
2. 病種分類
| 類別 | 包含病種 | 管理方式 |
|---|---|---|
| 一類病種 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神病等 | 參照住院管理，不設年度支付限額 |
| 二類病種 | 高血壓、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、肝硬化、帕金森病等35種慢性病 | 按病種設置月度支付限額 |
二、辦理渠道與流程
1. 線上申請（推薦）
- 渠道：通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣颉吧轿麽t(yī)保公共服務—網上服務大廳”提交材料。
- 流程：填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》→上傳診斷證明、病歷等資料→省級醫(yī)保部門統一審核→通過后系統自動備案。
2. 線下申請
- 材料：
- 二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告；
- 本人社?？◤陀〖?、一寸紅底彩照2張；
- 填寫完整并經責任醫(yī)師簽字、醫(yī)院醫(yī)?？粕w章的《認定申請表》。
- 流程：
- 到定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?；
- 醫(yī)院組織專家評審（每月集中審核）；
- 通過后領取《門診慢特病就診手冊》，次月享受待遇。
三、待遇標準與支付政策
1. 報銷比例
| 病種類型 | 職工醫(yī)保支付比例 | 居民醫(yī)保支付比例 | 乙類藥品自付比例 |
|---|---|---|---|
| 尿毒癥透析 | 85% | 70% | 5% |
| 惡性腫瘤、器官移植抗排異等 | 75% | 70% | 5% |
| 其余病種 | 70% | 70% | 5% |
2. 支付限額
- 門診特殊疾病：不設年度限額，與住院費用合并計算；
- 門診慢性病：按病種設置月度限額，如糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）居民醫(yī)保300元/月，腎病綜合征375元/月。
四、注意事項
- 動態(tài)管理：符合準入標準的及時納入，病情好轉或治愈的按規(guī)定退出；
- 異地就醫(yī)：高血壓、糖尿病等5種病種已開通跨省直接結算，需提前辦理異地備案；
- 政策銜接：2025年前已認定的患者按“老人老辦法”過渡，2027年底前逐步統一至新標準。
2025年呂梁門診特病政策通過統一標準、簡化流程和擴大線上服務，進一步提升了醫(yī)保服務的便捷性與公平性。參保人員可根據自身情況選擇線上或線下渠道申請，確保及時享受門診特病待遇。
