1-3年

門診特殊病種是指病情較重、病程較長、門診醫(yī)療費(fèi)用較大的特殊病種患者，由醫(yī)療保險基金對其門診醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助的醫(yī)療保障制度。2025年湖南衡陽門診特殊病種辦理主要包括申請條件、申請材料、申請流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)和報銷政策等環(huán)節(jié)，參保人員需在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交相關(guān)材料，經(jīng)專家評審合格后即可享受相應(yīng)醫(yī)療待遇。

一、申請條件

1. 參保資格

   • 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且正常參保繳費(fèi)的人員。
   • 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保對象均可申請，但需符合相關(guān)病種要求。

2. 疾病范圍 衡陽市2025年門診特殊病種共47種，主要包括：

   病種分類	具體病種
   惡性腫瘤相關(guān)	惡性腫瘤（康復(fù)治療，放療、化療）、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）
   心腦血管疾病	高血壓病3級（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、冠心?。ㄆ胀ü谛牟?、支架術(shù)后）、腦血管意外后遺癥康復(fù)治療、肺心病（出現(xiàn)右心衰者）、風(fēng)濕性心臟病（心功Ⅲ級）
   代謝性疾病	糖尿?。ê喜⑿?、腎、眼、足、神經(jīng)病之一）、垂體瘤、小胖威利癥、苯丙酮尿癥（PKU限0~14歲）
   呼吸系統(tǒng)疾病	肺結(jié)核、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、塵肺?。ㄏ蕹青l(xiāng)居民）
   消化系統(tǒng)疾病	肝硬化、慢性乙型肝炎、克羅恩病、子宮內(nèi)膜異位癥（術(shù)后6個月內(nèi)）
   血液系統(tǒng)疾病	血友病、慢性再生障礙性貧血、原發(fā)免疫性血小板減少癥、地中海貧血
   免疫系統(tǒng)疾病	系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、肝豆?fàn)詈俗冃?、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性硬化癥、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病
   神經(jīng)系統(tǒng)疾病	帕金森病、癲癇、阿爾茨海默病、植物狀態(tài)（家庭病床）、兒童腦性癱瘓（0~7歲限城鄉(xiāng)居民）
   泌尿系統(tǒng)疾病	慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、腎病綜合征
   精神心理疾病	精神分裂癥、抑郁癥（重度）
   其他特殊疾病	中重度銀屑病、肺動脈高壓、晚期血吸蟲病、前列腺增生癥、器官移植后抗排異治療、艾滋病

3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)

   • 所患疾病必須符合《衡陽市基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療納入標(biāo)準(zhǔn)》。
   • 需提供二級以上醫(yī)院（含二級）的住院病歷或門診病歷及相關(guān)檢查報告。
   • 不同病種有特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢查要求，如惡性腫瘤需有病理組織學(xué)確診報告，高血壓需有心、腦、腎、眼等并發(fā)癥之一。

二、申請流程

1. 申請時間

   • 2025年門診特殊病種申請時間為2024年10月8日至12月15日（節(jié)假日除外），逾期不再受理。
   • 特殊病種評審?fù)ㄟ^人員需在2024年10月8日至12月15日（節(jié)假日除外）進(jìn)行認(rèn)證，逾期不再受理。
   • 尿毒癥、器官移植術(shù)后等特殊病種可每個工作日申報，按月核準(zhǔn)。

2. 申請地點

   • 衡南縣：衡南縣人民醫(yī)院北院住院部二樓分級診療辦窗口及南院門急診綜合樓一樓大廳分級診療辦窗口。
   • 其他區(qū)縣：各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的受理窗口。
   • 市本級：二級以上定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有受理窗口，市政務(wù)中心2樓C區(qū)51-55號窗口也可受理。

3. 申請材料 申請門診特殊病種需提交以下材料：

   材料名稱	具體要求
   病歷資料	二級以上醫(yī)院(含二級)住院病歷復(fù)印件(包括病歷首頁、入院記錄、出院記錄、特殊手術(shù)記錄或特殊治療及相關(guān)檢查化驗報告單等）加蓋醫(yī)院病案管理部門公章
   診斷證明	疾病診斷證明書(原件并蓋章)
   身份證明	身份證或社保卡復(fù)印件
   申請表格	《衡南縣基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇認(rèn)定申請表》或《湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請表》

4. 審批程序

   • 受理：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請材料進(jìn)行初審，資料齊全的予以受理。
   • 審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請材料進(jìn)行審核，必要時組織專家進(jìn)行評審。
   • 確認(rèn)：經(jīng)專家評審委員會確認(rèn)后，報醫(yī)保行政部門審批。
   • 辦結(jié)：審批通過后，參保人員自評審專家委員會核準(zhǔn)的下個月起享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 待遇期限

   • 特殊病種門診醫(yī)療待遇有效期限根據(jù)病種不同而有所區(qū)別：
     • A類病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥、精神分裂癥）：3年
     • B類病種（如高血壓、糖尿病、肝硬化等）：2年
     • C類病種（如血小板減少性紫癜、慢性活動性肝炎等）：1年
   • 待遇到期后可以申請復(fù)審，未經(jīng)復(fù)審或復(fù)審不合格人員不再享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。

2. 報銷比例

   • 城鎮(zhèn)職工：
     • 在職職工：報銷比例80%，個人自付20%
     • 退休職工：報銷比例85%，個人自付15%
     • 尿毒癥、器官移植術(shù)后：在職職工報銷83%，個人自付17%；退休職工報銷88%，個人自付12%
     • 精神分裂癥：無個人自負(fù)，全額報銷
   • 城鄉(xiāng)居民：報銷比例根據(jù)不同病種和地區(qū)政策有所不同，一般為50%-70%

3. 支付限額特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)（部分病種）：

   病種名稱	月支付限額(元)	年支付限額(元)	備注
   惡性腫瘤（康復(fù)治療，放療、化療）	3000	36000	含內(nèi)分泌治療
   慢性腎功能衰竭（門診透析治療）	6000	72000	含檢查、藥品、透析等費(fèi)用
   器官移植術(shù)后抗排異治療	5000	60000	根據(jù)移植器官類型有所不同
   高血壓病3級（有并發(fā)癥）	300	3600	需有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一
   糖尿病（有并發(fā)癥）	400	4800	需合并心、腎、眼、足、神經(jīng)病變之一
   精神分裂癥	400	4800	無個人自負(fù)
   血友病	4000	48000	含凝血因子等費(fèi)用
   系統(tǒng)性紅斑狼瘡	500	6000	需有并發(fā)癥

4. 結(jié)算方式

   • 特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付額度實行按月管理，當(dāng)季度未使用完的額度清零。
   • 參保人員住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。
   • 特殊病種患者持社?？ā⑸矸葑C到定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診購藥，實行線上直接結(jié)算，窗口一律不予手工報銷。
   • 異地就醫(yī)：參保人員跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)門診慢特病可憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證在開通異地結(jié)算的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，僅支付個人負(fù)擔(dān)的部分，無需辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)。

四、就醫(yī)管理

1. 定點選擇

   • 特殊病種患者可選擇一家特門定點醫(yī)院或者一家特門定點藥店就醫(yī)購藥。
   • 異地安置人員選擇一家異地就醫(yī)登記表中的醫(yī)院定點就醫(yī)購藥。
   • 當(dāng)年度內(nèi)中途不能更改定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，次年年審時可更換醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

2. 就醫(yī)管理

   • 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須為每一名特殊病種患者建立個人專用檔案，載明患者的診療計劃、每次就醫(yī)購藥記錄，包括就診時間、藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、用法及處方和電腦小票。
   • 納入特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍的藥品，需是治療本病種和本病種并發(fā)癥且屬于職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的相關(guān)藥品。
   • 超過特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、超出特殊病種治療范圍等情形發(fā)生的不合理費(fèi)用，不得納入特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍。

3. 異地就醫(yī)

   • 目前跨省已經(jīng)實現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、冠心病、慢性阻塞性肺炎、慢性乙型肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎10個門慢特病病種可以異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
   • 省內(nèi)已經(jīng)實現(xiàn)全部43個門診慢特病病種可以異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
   • 如醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未開通異地特門業(yè)務(wù)結(jié)算的，參保人員可憑選擇的異地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)票原件（蓋章）、費(fèi)用清單（蓋章）、疾病診斷證明書、參保人身份證和銀行卡（或社?？ǎ?fù)印件，按季度或年度一次性按規(guī)定時限到政務(wù)中心異地結(jié)算股窗口進(jìn)行報賬。

五、注意事項

1. 材料要求

   • 申請材料需真實、準(zhǔn)確、完整，病歷資料需加蓋醫(yī)院公章。
   • 因集中辦理期，為減少排隊等候，避免人群扎堆，建議廣大群眾實行分時段、分片區(qū)辦理。
   • 特門資料原則上限本人提交，對于因?。垼┎荒墁F(xiàn)場提交的，可委托其親屬或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村幫代辦專干代辦。禁止協(xié)議定點藥店代送特門資料。

2. 違規(guī)處理

   • 參保人員以欺詐、偽造證明材料或其它手段騙取特殊門診醫(yī)療待遇的，在12個月內(nèi)不得再次申請?zhí)厥忾T診醫(yī)療待遇，并根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險基金，并處2倍以上5倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
   • 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料、串換藥品或違反政策規(guī)定等手段騙取特殊病種門診醫(yī)療待遇的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險基金，并處2倍以上5倍以下的罰款；解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

3. 政策咨詢

   • 如有疑問，可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或撥打醫(yī)保服務(wù)熱線。
   • 衡南縣舉報電話：8955123（基金監(jiān)管股）8559961（待遇保障股）

門診特殊病種政策是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，通過規(guī)范申請流程、明確待遇標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)就醫(yī)管理，有效減輕了慢性病患者和重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保險基金使用效率，體現(xiàn)了社會保障的公平性和可持續(xù)性。參保人員應(yīng)充分了解相關(guān)政策，按規(guī)定程序申請，合理享受醫(yī)保待遇，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。