刮痧的醫(yī)保報(bào)銷比例因參保類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、費(fèi)用類別等有所不同，一般在 50%-95% 之間。
在赤峰，醫(yī)保分為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不同醫(yī)保類型對(duì)刮痧的報(bào)銷政策有差異。刮痧若屬于門(mén)診治療和住院治療，報(bào)銷計(jì)算方式也不一樣。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)也會(huì)影響報(bào)銷比例，比如一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例各不相同。刮痧費(fèi)用還分甲類、乙類等不同類別，每類報(bào)銷比例也有區(qū)別。
一、參保類型與報(bào)銷差異
1. 職工醫(yī)保
職工醫(yī)保通常報(bào)銷比例相對(duì)較高。在門(mén)診方面，一個(gè)自然年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按一定比例報(bào)銷。例如在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)可能為 500 元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷比例 50%，年度報(bào)銷限額 4000 元；退休人員起付標(biāo)準(zhǔn) 300 元，報(bào)銷比例 55%，年度報(bào)銷限額 5000 元 。如果刮痧屬于門(mén)診治療且符合醫(yī)保報(bào)銷范圍，費(fèi)用計(jì)算如下：
| 費(fèi)用類型 | 計(jì)入政策范圍比例 |
|---|---|
| 甲類藥品 / 診療 | 100% |
| 乙類藥品 / 診療 | 90% |
| 單品耗材價(jià)格≤500 元 | 90% |
| 單品耗材價(jià)格 500 元 - 10 萬(wàn)元 | 80% |
| 單品耗材價(jià)格≥10 萬(wàn)元 | 70% |
| 丙類 | 自付 |
| 比如某次刮痧治療總費(fèi)用 300 元，其中使用了乙類診療項(xiàng)目 200 元，甲類診療項(xiàng)目 100 元。那么計(jì)入政策范圍費(fèi)用為：200×90% + 100×100% = 280 元。假設(shè)該職工本年度門(mén)診費(fèi)用剛達(dá)到起付線，此次可報(bào)銷金額為 280×50% = 140 元。 |
在住院時(shí)，在中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，中藥（蒙藥）部分以及符合規(guī)定的中醫(yī)診療技術(shù)（含刮痧）在原報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高 15%，最高不超過(guò) 95% 。以在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院為例，正常情況下報(bào)銷比例假設(shè)為 70%，若涉及刮痧等中醫(yī)項(xiàng)目費(fèi)用，報(bào)銷比例則提高為 70% + 15% = 85%。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例整體低于職工醫(yī)保。在門(mén)診方面，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診觀察治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按 50% 的比例支付，每年兩次，單次最高實(shí)際支付限額 200 元，不設(shè)起付線 。比如在符合規(guī)定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行刮痧門(mén)診治療，費(fèi)用 200 元，可報(bào)銷金額為 200×50% = 100 元。
在住院方面，同樣在中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）部分在原報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高 15%，最高不超過(guò) 95% 。以在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院為例，原報(bào)銷比例假設(shè)為 80%，涉及刮痧等中醫(yī)項(xiàng)目費(fèi)用時(shí)，報(bào)銷比例變?yōu)?80% + 15% = 95% 。但如果本身原報(bào)銷比例為 90%，提高 15% 后達(dá)到 105%，則按最高 95% 報(bào)銷。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)影響
不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同，以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院為例：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線（元） | 原報(bào)銷比例 | 中醫(yī)項(xiàng)目報(bào)銷比例（提高后） |
|---|---|---|---|
| 一級(jí) | 200 | 90% | 90% + 15% = 105%（實(shí)際按 95% 報(bào)銷） |
| 二級(jí) | 400 | 80% | 80% + 15% = 95% |
| 三級(jí) | 600 | 70% | 70% + 15% = 85% |
| 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線最低，原報(bào)銷比例最高，經(jīng)提高后中醫(yī)項(xiàng)目報(bào)銷比例也相對(duì)較高（但不超 95%）；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)指標(biāo)適中；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線最高，原報(bào)銷比例和提高后的中醫(yī)項(xiàng)目報(bào)銷比例相對(duì)較低 。職工醫(yī)保也有類似規(guī)律，只是具體數(shù)值不同。 |
三、費(fèi)用類別及報(bào)銷
刮痧治療費(fèi)用可能涉及不同類別，如藥品、診療服務(wù)等。以職工醫(yī)保門(mén)診為例，甲類診療項(xiàng)目 100% 計(jì)入政策范圍費(fèi)用，乙類診療項(xiàng)目 90% 計(jì)入政策范圍費(fèi)用 。若刮痧治療中使用了一種甲類藥品費(fèi)用 50 元，乙類診療服務(wù)費(fèi)用 100 元，那么計(jì)入政策范圍費(fèi)用為 50×100% + 100×90% = 140 元 。后續(xù)再根據(jù)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例計(jì)算可報(bào)銷金額。如果是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診觀察治療，不區(qū)分甲、乙類，直接按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的 50% 報(bào)銷（每年兩次，單次最高實(shí)際支付限額 200 元） 。
總體而言，在內(nèi)蒙古赤峰，刮痧的醫(yī)保報(bào)銷情況較為復(fù)雜，受到參保類型（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）、就醫(yī)是門(mén)診還是住院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)等）以及費(fèi)用類別（甲類、乙類等）多種因素綜合影響 。參保人員在進(jìn)行刮痧治療前，建議咨詢就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦，了解具體報(bào)銷政策，以便做好費(fèi)用規(guī)劃。
