15個(gè)工作日
2025年河南開封門診特定病種（簡稱“門診特病”）的辦理流程需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)醫(yī)保部門審核備案后生效。參保人需滿足病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)及參保狀態(tài)要求，通過材料提交、醫(yī)院初審和專家評(píng)審環(huán)節(jié)，即可享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、申請條件
- 參保身份
申請人需為開封市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保正常參保人員，無欠費(fèi)或中斷記錄。 - 疾病范圍
所患疾病需屬于河南省統(tǒng)一規(guī)定的門診特病病種（如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后等），具體以醫(yī)保局年度目錄為準(zhǔn)。 - 病情標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明，病情符合特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等）。
二、辦理流程
- 材料準(zhǔn)備
攜帶社保卡、身份證及病歷資料（含檢查報(bào)告、診斷證明）至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦初審。材料類型 示例 要求 身份證明 身份證原件/復(fù)印件 需在有效期內(nèi) 醫(yī)療證明 病理報(bào)告、出院小結(jié) 加蓋醫(yī)院公章 申請表格 《門診特病認(rèn)定表》 醫(yī)院現(xiàn)場填寫 - 醫(yī)院初審
由主治醫(yī)師簽字確認(rèn)后，醫(yī)院醫(yī)保辦上傳材料至醫(yī)保系統(tǒng)（耗時(shí)≤5個(gè)工作日）。 - 專家評(píng)審
醫(yī)保部門組織專家審核材料，通過后短信通知結(jié)果（時(shí)限15個(gè)工作日）。 - 待遇生效
審批通過次月起，在選定醫(yī)院直接結(jié)算門診費(fèi)用，享受報(bào)銷待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線與比例
醫(yī)保類型 起付線（元/年） 報(bào)銷比例 職工醫(yī)保 400 85% 居民醫(yī)保 600 70% - 支付限額
根據(jù)病種設(shè)定年度封頂線（如尿毒癥透析年限額8萬元），超額部分自費(fèi)。 - 異地結(jié)算
辦理異地就醫(yī)備案后，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)院直接報(bào)銷（需提前選定1-2家機(jī)構(gòu)）。
四、注意事項(xiàng)
- 復(fù)審要求
部分病種需3年一復(fù)審（如高血壓Ⅲ期），逾期未審自動(dòng)終止待遇。 - 違規(guī)處理
虛假材料將取消資格，追回醫(yī)?；鸩⒘腥胧琶麊巍?/li> - 信息查詢
通過“開封醫(yī)?！惫娞?hào)或12393服務(wù)熱線實(shí)時(shí)跟蹤辦理進(jìn)度。
開封市門診特病政策將持續(xù)優(yōu)化結(jié)算服務(wù)與病種覆蓋范圍，2025年具體細(xì)則需以醫(yī)保局官網(wǎng)公示為準(zhǔn)，參保人員應(yīng)確保材料真實(shí)完整并及時(shí)關(guān)注政策更新。
