申請周期 15-20 個工作日，需參保滿 1 年且疾病在大理州門診特病目錄內符合條件的大理州參保人，需準備身份證、診斷證明等材料，向定點醫(yī)院提交申請，經醫(yī)保部門審核通過后，可在門診享受特病醫(yī)保報銷待遇，具體流程需遵循 “選定點、填表格、交材料、等審核” 的步驟。
一、門診特病病種范圍
大理州 2025 年門診特病涵蓋多類慢性、重大疾病，具體分類及要求如下表：
| 疾病類別 | 具體病種舉例 | 核心認定依據(jù) | 適用人群 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤及并發(fā)癥 | 肺癌、胃癌、白血病、淋巴瘤等實體瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤 | 病理診斷報告、腫瘤分期報告 | 需長期放化療或靶向治療的患者 |
| 器官移植術后 | 腎移植、肝移植、心臟移植術后 | 移植手術記錄、抗排異用藥方案 | 術后需持續(xù)服用免疫抑制劑的患者 |
| 慢性器官衰竭類 | 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、肝硬化失代償期 | 腎功能檢測報告（血肌酐≥707μmol/L）、肝功能 Child-Pugh 分級報告 | 需長期透析或對癥治療的患者 |
| 代謝性疾?。ò椴l(fā)癥） | 糖尿病（合并腎病、視網膜病變）、高血壓 Ⅲ 期（合并心腦腎損害） | 血糖 / 血壓監(jiān)測記錄、并發(fā)癥影像學報告 | 出現(xiàn)靶器官損害的患者 |
| 精神類疾病 | 精神分裂癥、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙 | 精神科量表評估報告、病史記錄 | 需長期服用精神類藥物的患者 |
| 其他慢性病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎（重度）、慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟龋?/td> | 免疫學檢查報告、肺功能檢測報告 | 需長期抗炎或維持治療的患者 |
二、申請基礎條件
- 醫(yī)保參保要求：必須參加大理州職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且連續(xù)繳費滿1 年（斷繳后補繳的，補繳時長不計入連續(xù)繳費期限）。
- 疾病符合標準：所患疾病需在上述門診特病病種范圍內，且經二級及以上公立醫(yī)院確診，需滿足 “長期門診治療” 需求（通常要求治療周期≥6 個月）。
- 定點就醫(yī)要求：需選擇 1 家大理州醫(yī)保定點醫(yī)療機構作為特病門診就醫(yī)點（可在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院中選擇，每年可變更 1 次）。
三、申請材料清單
- 身份與醫(yī)保證明材料：
- 申請人身份證復印件（正反面）；
- 大理州醫(yī)?？?/ 電子醫(yī)保憑證截圖；
- 委托他人辦理的，需額外提供受托人身份證復印件及《委托書》（需申請人簽字按手印）。
- 疾病診斷與診療材料：
- 由主治及以上醫(yī)師開具的《門診特病診斷證明書》（需醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）；
- 近 3 個月內的門診病歷或住院出院小結（需包含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷結論等核心內容）；
- 關鍵檢查報告：如病理報告、CT/MRI/ 超聲報告、實驗室檢測報告（如血糖、肝腎功能、免疫指標等），需加蓋醫(yī)院檢驗科室公章。
- 特殊病種補充材料：
- 惡性腫瘤患者：需提供病理組織學 / 細胞學檢查報告；
- 透析患者：需提供透析記錄單（近 1 個月內至少 3 次記錄）；
- 精神類疾病患者：需提供精神科?？漆t(yī)院的住院記錄或《嚴重精神障礙管理治療服務證》。
四、申請全流程步驟
- 選擇定點醫(yī)院：登錄 “大理州醫(yī)療保障局官網” 或 “云南醫(yī)?！?APP，查詢并確定 1 家具備特病診療資質的定點醫(yī)院（建議優(yōu)先選擇常就診的醫(yī)院，方便后續(xù)治療）。
- 領取并填寫申請表：在選定醫(yī)院的醫(yī)保辦窗口領取《大理州門診特殊病申請認定表》，或從醫(yī)保官網下載打印；按要求填寫個人信息（姓名、身份證號、醫(yī)?？ㄌ枺⒓膊⌒畔ⅲú》N名稱、發(fā)病時間、就診科室），并由主治醫(yī)生簽字確認。
- 提交材料審核：將填寫完整的申請表及所有材料整理成冊，提交至醫(yī)院醫(yī)保辦；醫(yī)院會對材料完整性進行初審，初審通過后提交至大理州醫(yī)保中心進行復審（線上申請可通過 “云南醫(yī)保” APP 上傳電子材料，無需線下跑腿）。
- 專家認定與結果反饋：醫(yī)保中心組織醫(yī)療專家對申請材料進行認定，認定周期為15-20 個工作日；審核通過的，會通過短信通知申請人，可在定點醫(yī)院領取《門診特病待遇認定通知書》或在醫(yī)保 APP 查看電子憑證；審核不通過的，會告知未通過原因（如材料不全、疾病不符合標準），申請人可補充材料后重新申請。
- 享受特病待遇：獲得認定后，在選定的定點醫(yī)院門診就醫(yī)時，出示醫(yī)?？疤夭≌J定憑證，即可按大理州醫(yī)保政策享受報銷（職工醫(yī)保報銷比例通常為 75%-85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為 60%-70%，具體以當年政策為準）。
大理州門診特病申請需嚴格遵循 “條件達標、材料齊全、流程規(guī)范” 的原則，參保人需提前確認自身疾病是否在目錄內，準備材料時確保所有證明文件加蓋公章，提交后及時關注審核進度；若對審核結果有異議，可向醫(yī)保中心申請復核。完成認定后，需在定點醫(yī)院規(guī)范就醫(yī)，才能順利享受醫(yī)保報銷，減輕長期門診治療的費用負擔。
