線上線下雙通道申請，46種門診慢特病報銷比例70%
2025年山西臨汾特殊門診辦理可通過線上或線下渠道申請，需經初審、評審后享受待遇，46種門診慢特病不設起付線，統(tǒng)一按70%比例報銷，“雙通道”藥品中部分特殊藥品支付比例為70%或60%。
一、辦理條件與核心材料
病種范圍
2025年山西門診慢特病擴展至46種，涵蓋惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析、糖尿病、高血壓等常見慢性病及重大疾病。必備材料
- 基礎材料：身份證、社保卡（或醫(yī)保電子憑證）、近期1寸免冠照片1-2張；
- 醫(yī)療材料：二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需主任醫(yī)師簽名并加蓋公章）、住院病歷（含出院小結）或連續(xù)門診病歷（三次以上就診記錄）、相關檢查報告（如病理報告、血糖/血壓監(jiān)測記錄等）；
- 異地安置人員：需額外提供異地安置證明或單位醫(yī)保專干協(xié)助辦理材料。
二、申請流程
1. 線上申請（推薦）
- 申請渠道：通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣颉吧轿麽t(yī)保公共服務——網(wǎng)上服務大廳”提交材料；
- 操作步驟：填寫《特殊病種門診申請表》，上傳病歷資料、照片，選定定點醫(yī)院及藥店；
- 審核時效：提交后由專家在線評審，通過后次月享受待遇，可在線查詢或下載電子特殊病種門診專用病歷。
2. 線下申請
- 申請時間：每季度最后一個月15日前，向初審醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交材料；
- 醫(yī)院初審：初審醫(yī)院組織醫(yī)療專家診查并鑒定，符合條件的報送市醫(yī)保處；
- 專家評審：市醫(yī)療保險處每季度末集中評審，通過者于下季度第一個月5個工作日后領取《特殊病種門診專用病歷》。
三、待遇管理與續(xù)辦
1. 待遇有效期與續(xù)辦
| 類別 | 有效期 | 續(xù)辦方式 |
|---|---|---|
| A類 | 2年 | 直接到市醫(yī)保處續(xù)辦 |
| B類、C類 | 1-2年 | 按原申報程序重新提交材料審核 |
2. 就醫(yī)與報銷
- 定點選擇：需選定一家定點醫(yī)院和一家特殊病種門診服務藥店；
- 報銷比例：46種門診慢特病費用按70%報銷，“雙通道”藥品中曲妥珠單抗等特殊藥品支付比例70%，其他“雙通道”藥品60%；
- 異地就醫(yī)：已辦理異地安置的參保人員，由單位醫(yī)保專干或本人到市本級初審醫(yī)院醫(yī)?？妻k理申報，待遇與本地一致。
四、注意事項
- 材料時效：診斷證明、檢查報告需為近半年內開具，病歷資料需完整且加蓋醫(yī)院公章；
- 線上操作：不熟悉線上渠道的參保人員可由醫(yī)療機構“線下受理、醫(yī)師認定”；
- 資格復查：未按時續(xù)辦或復查未通過的，將暫停特殊門診待遇。
2025年山西臨汾特殊門診辦理通過優(yōu)化線上流程、擴大病種范圍及提高報銷比例，為參保人員提供便捷保障。參保者可根據(jù)自身情況選擇線上或線下申請，確保材料齊全、按時續(xù)辦，以持續(xù)享受醫(yī)保待遇。