身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件、二級(jí)及以上醫(yī)院的住院病歷或門診病歷資料、疾病診斷證明、近期相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、填寫完整的門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表。
申請(qǐng)門診慢特病待遇資格，需準(zhǔn)備齊全且符合要求的材料，向具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交。材料的核心在于能夠清晰、完整地證明申請(qǐng)人患有符合政策規(guī)定的慢性病或特殊病種，并達(dá)到相應(yīng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。通常，這需要提供身份與參保憑證、權(quán)威的醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)以及規(guī)范填寫的申請(qǐng)表格。所有提交的病歷資料復(fù)印件均需加蓋出具單位的公章以確認(rèn)其真實(shí)性 。具體的材料要求和認(rèn)定流程由紅河州醫(yī)保部門統(tǒng)一管理 。
一、 身份與參保憑證
居民身份證 申請(qǐng)人必須提供居民身份證原件用于現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)，并提交清晰的復(fù)印件（通常為正反面復(fù)印在同一張紙上）存檔。這是確認(rèn)申請(qǐng)人身份信息的基礎(chǔ)。
社會(huì)保障卡 需提供社會(huì)保障卡（即醫(yī)?？ǎ┑脑M(jìn)行核對(duì)，并提交包含卡號(hào)、姓名等信息的頁面復(fù)印件。此卡是享受門診慢特病待遇和進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的關(guān)鍵憑證。
二、 醫(yī)學(xué)診斷與病史資料
疾病診斷證明 必須提供由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、加蓋醫(yī)院公章或疾病診斷專用章的疾病診斷證明書。該證明需明確寫出符合云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍的具體疾病名稱 。
住院病歷資料 提供與申請(qǐng)病種相關(guān)的、在二級(jí)及以上醫(yī)院的完整住院病歷復(fù)印件。這通常包括住院病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)（或出院記錄）、手術(shù)記錄（如適用）、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單等關(guān)鍵部分，并且所有復(fù)印件必須加蓋醫(yī)院病案室或相關(guān)部門的公章 。
門診病歷及檢查報(bào)告 對(duì)于主要依據(jù)門診資料進(jìn)行認(rèn)定的病種，需提供系統(tǒng)、連續(xù)的門診病歷復(fù)印件，以及與申請(qǐng)疾病直接相關(guān)的、近期的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。這些報(bào)告單包括但不限于：
- 實(shí)驗(yàn)室檢查：如血液、尿液、生化等化驗(yàn)單。
- 影像學(xué)檢查：如X光、CT、MRI、超聲等檢查報(bào)告及影像。
- 病理報(bào)告：組織病理學(xué)或細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果。
- 特殊檢查：如心電圖、內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告等。 這些資料需能充分支持診斷證明中的結(jié)論 。
以下表格對(duì)比了不同類型病史資料的要求重點(diǎn)：
資料類型 | 核心要求 | 關(guān)鍵內(nèi)容 | 特殊說明 |
|---|---|---|---|
住院病歷 | 完整性、權(quán)威性 | 病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單 | 必須加蓋醫(yī)院病案室或相關(guān)部門公章 |
門診病歷 | 連續(xù)性、針對(duì)性 | 詳細(xì)的門診就診記錄、醫(yī)生診斷意見 | 需體現(xiàn)病情發(fā)展和治療過程，與申請(qǐng)病種直接相關(guān) |
檢查檢驗(yàn)報(bào)告 | 相關(guān)性、時(shí)效性 | 血液檢查、影像報(bào)告、病理報(bào)告、心電圖等 | 報(bào)告結(jié)果需能明確支持疾病診斷，通常要求近期的報(bào)告 |
三、 申請(qǐng)表格
- 門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表 需領(lǐng)取并如實(shí)、完整地填寫《門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》。此表格通?？稍诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦公室或醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口獲取。填寫時(shí)需確保個(gè)人信息、申請(qǐng)病種、既往病史等欄目準(zhǔn)確無誤。部分流程可能要求先在醫(yī)院指定部門（如一體化服務(wù)中心）對(duì)申報(bào)表進(jìn)行蓋章確認(rèn) 。
申請(qǐng)門診慢特病資格是保障參保人員獲得相應(yīng)醫(yī)療待遇的重要環(huán)節(jié)。準(zhǔn)備材料時(shí)，務(wù)必確保身份證、社會(huì)保障卡的有效性，醫(yī)學(xué)資料的真實(shí)性與完整性，特別是住院病歷和診斷證明的規(guī)范性，并準(zhǔn)確填寫申請(qǐng)表。建議在提交前仔細(xì)核對(duì)清單，避免因材料不全或不符合要求而影響認(rèn)定進(jìn)度。最終的認(rèn)定結(jié)果由醫(yī)保部門或其委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審后確定 。
