在云南大理，特殊門診申請(qǐng)因職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保而有所不同，具體標(biāo)準(zhǔn)如下。
在云南大理，參保人員申請(qǐng)?zhí)厥忾T診需滿足一定條件?？傮w而言，需患有規(guī)定范圍內(nèi)的特殊病或慢性病，并能提供相關(guān)診斷證明等材料。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在具體病種范圍、起付線、報(bào)銷比例及支付額度等方面存在差異。
一、適用人群
大理州內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
二、特殊病與慢性病范圍
（一）特殊病
- 重性精神病：包含精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性障礙、雙相情感障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、癲癇所致精神障礙 。
- 其他常見(jiàn)特殊病：惡性腫瘤（含各種癌癥、肉瘤、淋巴瘤等需放化療的顱內(nèi)腫瘤）、腎功能衰竭等。
（二）慢性病
常見(jiàn)的有高血壓、糖尿病、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和減退等，共 23 種 。具體如下表：
| 慢性病種類 | 具體說(shuō)明 |
|---|---|
| 高血壓 | 持續(xù) 1 年以上門診降壓治療記錄，需提供相應(yīng) 1 年內(nèi)每季度至少 1 次門診病歷或發(fā)票 |
| 糖尿病 | 經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)血糖檢測(cè)確診，伴有視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，或 Ⅰ 型糖尿病、胰腺疾病致需長(zhǎng)期（半年以上）使用胰島素治療 |
| 冠心病 | 經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診，心電圖等檢查符合冠心病特征，或冠脈造影 / 冠脈 CTA 顯示冠狀動(dòng)脈主干或其主要分支直徑狹窄≥50% |
| 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 | 經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院診斷確診，除外亞急性甲狀腺炎癥等情況，甲狀腺素測(cè)定檢驗(yàn)報(bào)告異常 |
| 甲狀腺機(jī)能減退癥 | 經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院診斷確診，除外口服藥物引起的一過(guò)性甲減等情況，甲狀腺素測(cè)定檢驗(yàn)報(bào)告（T3、T4、TSH）異常 |
三、申請(qǐng)材料
- 診斷證明：二級(jí)及以上（縣級(jí)及以上）醫(yī)療機(jī)構(gòu)由主治及以上醫(yī)師開(kāi)具的診斷證明 。如申請(qǐng)重性精神病特殊病管理，需有對(duì)應(yīng)診斷證明。
- 病歷材料：出院小結(jié)；未住過(guò)院的，需提供就診半年以上的門診病歷 。
四、申請(qǐng)流程
- 醫(yī)院辦理：參保人在省內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑醫(yī)生診斷證明在醫(yī)院醫(yī)保辦辦理待遇確認(rèn) 。
- 醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理：參保患者出具定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備資質(zhì)的醫(yī)師按診療規(guī)范診斷的慢性病診斷書(shū)，在參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理備案 。
- 線上辦理：將有關(guān)診斷證明上傳至（支付寶或微信）云南醫(yī)保小程序 — 服務(wù)平臺(tái) “門慢門特登記” 申請(qǐng)辦理 。
五、報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)保類型 | 分類 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年支付額度 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 特殊?。ㄖ匦跃癫。?/td> | 0 元 | 90% | 執(zhí)行大理州住院待遇標(biāo)準(zhǔn) |
| 職工醫(yī)保 | 慢性病 | 300 元 | 按住院報(bào)銷比例執(zhí)行 | 2400 元 / 人 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 特殊?。ㄖ匦跃癫。?/td> | 0 元 | 90% | 按大理州基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)住院最高支付限額執(zhí)行 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 慢性病 | 0 元 | 60% | 3000 元 / 人 |
云南大理 2025 年特殊門診申請(qǐng)需參保人員明確自身醫(yī)保類型，確認(rèn)所患疾病是否在特殊病或慢性病范圍內(nèi)，按要求準(zhǔn)備診斷證明、病歷等材料，通過(guò)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦窗口或線上小程序進(jìn)行申請(qǐng)。獲批后，即可按對(duì)應(yīng)醫(yī)保類型和疾病類別享受相應(yīng)的報(bào)銷待遇 。