20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，惡性腫瘤等病種可即時(shí)受理
2025年山西朔州特殊門診辦理需通過(guò)初審申報(bào)、醫(yī)院初審、專家評(píng)審、待遇生效四個(gè)核心環(huán)節(jié)，覆蓋46種統(tǒng)一病種，居民醫(yī)保報(bào)銷比例70%且不設(shè)起付線，職工醫(yī)保按特藥政策執(zhí)行，可通過(guò)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接刷卡或窗口申報(bào)兩種方式結(jié)算。
一、病種范圍與分類
1. 病種目錄
執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩類：
- 門診特殊疾病（11種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病等，參照住院管理，無(wú)單獨(dú)年度支付限額。
- 門診慢性病（35種）：糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，按病種設(shè)置年度支付限額并按季度管理。
2. 互斥病種規(guī)則
部分病種不可同時(shí)享受待遇，例如：
- 尿毒癥透析與慢性腎功能不全、腎病綜合征（原發(fā)性）互斥；
- 肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎、肝移植抗排異治療互斥；
- 肺源性心臟病與慢性阻塞性肺疾病互斥。
二、辦理流程
1. 申報(bào)程序
| 步驟 | 具體要求 |
|---|---|
| 初審申報(bào) | 每季度最后一個(gè)月15日前，憑醫(yī)保手冊(cè)到初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫《特殊病種門診申請(qǐng)表》，提交病歷資料（復(fù)印件）、1寸免冠照片，選定定點(diǎn)醫(yī)院和特門服務(wù)藥店。異地安置人員由單位醫(yī)保專干或本人到市本級(jí)初審醫(yī)院辦理。 |
| 醫(yī)院初審 | 初審醫(yī)院組織醫(yī)療專家診查并初步鑒定。 |
| 專家評(píng)審 | 市醫(yī)保處季末組織專家委員會(huì)集中評(píng)審，通過(guò)后發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》。 |
| 待遇生效 | 評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)者于次月享受待遇，有效期：A/B類病種2年，C類病種1年。 |
2. 續(xù)辦程序
- A類病種：有效期滿后直接到市醫(yī)保處續(xù)辦；
- B/C類病種：需按原申報(bào)程序重新辦理。
三、申報(bào)材料與定點(diǎn)管理
1. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：醫(yī)保手冊(cè)、有效身份證（無(wú)身份證者提供戶口簿）、近期1寸免冠照片；
- 病種相關(guān)材料：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷、檢查/化驗(yàn)報(bào)告（如病理診斷、影像報(bào)告）；
- 特藥申請(qǐng)額外材料：《山西省朔州市門診特殊藥品使用申請(qǐng)表》，由責(zé)任醫(yī)師簽字審批。
2. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要求
- 就醫(yī)范圍：需選定一家定點(diǎn)醫(yī)院和一家特門服務(wù)藥店，異地安置人員按規(guī)定在安置地選定；
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別：原則上由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可承接下放病種。
四、報(bào)銷政策
1. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 無(wú) | 無(wú) |
| 報(bào)銷比例 | 70%（乙類項(xiàng)目先自付10%后計(jì)算）。 | 特藥報(bào)銷70%。 |
| 支付限額 | 門診特殊疾?。喊唇y(tǒng)籌基金年度最高限額執(zhí)行；門診慢性?。喊床》N設(shè)置年度限額。 | 按職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度限額執(zhí)行。 |
2. 結(jié)算方式
- 直接刷卡報(bào)銷：在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算；
- 窗口報(bào)銷：市外就醫(yī)者在出院后3個(gè)月內(nèi)，攜帶材料到區(qū)醫(yī)保服務(wù)中心窗口申報(bào)，外出務(wù)工者可延遲至年底。
五、注意事項(xiàng)
- 辦理時(shí)限：一般病種受理到辦結(jié)不超過(guò)20個(gè)工作日，惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等診斷明確的病種可隨時(shí)受理、即時(shí)辦結(jié)；
- 材料真實(shí)性：提供虛假資料者將按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》處理，取消待遇并追責(zé)；
- 費(fèi)用范圍：僅報(bào)銷與認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)用，支持療法或其他疾病費(fèi)用不予報(bào)銷。
參保人員需確保按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并妥善保管病歷、發(fā)票等原始材料。符合條件者通過(guò)規(guī)范流程辦理后，可按規(guī)定享受門診慢特病報(bào)銷待遇，有效減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。