52個(gè)病種，線上線下雙通道辦理，15-30個(gè)工作日審核通過
2025年廣東河源門診慢特病辦理需符合52個(gè)病種范圍，參保人可通過線上平臺(tái)或線下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)保窗口申請(qǐng)，提交身份證明、病歷資料、診斷證明等材料，經(jīng)審核通過后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，報(bào)銷比例最高達(dá)90%，年度限額按病種分類設(shè)定。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
參保要求
需參加河源市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且正常繳費(fèi)。
病種范圍
執(zhí)行全省統(tǒng)一的52個(gè)病種，包括高血壓（3級(jí)高危）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析等常見疾病，以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、耐多藥肺結(jié)核等重癥。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件、1寸免冠白底照片（電子版+紙質(zhì)版各2張） | 社保卡需激活醫(yī)保功能 |
| 醫(yī)療材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋公章）、近2年住院病歷或門診病歷 | 門診病歷需包含連續(xù)就診記錄，住院病歷需有出院小結(jié)、檢查報(bào)告 |
| 病種專項(xiàng)材料 | - 高血壓：非同日三次血壓記錄或心臟彩超報(bào)告 - 糖尿?。簝纱戊o脈血糖檢測(cè)報(bào)告 - 惡性腫瘤：病理報(bào)告或CT/MRI影像 - 尿毒癥：透析記錄 | 檢查報(bào)告需在6個(gè)月有效期內(nèi)，部分病種需副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生簽字 |
| 申請(qǐng)表 | 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 需醫(yī)院醫(yī)保科審核蓋章，可在定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保局官網(wǎng)下載 |
三、辦理流程
1. 線上辦理（推薦）
- 平臺(tái)選擇：登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颍M(jìn)入“門診慢特病申請(qǐng)”模塊。
- 操作步驟：
① 填寫個(gè)人信息及申報(bào)病種；
② 上傳材料照片（身份證、診斷證明、病歷等）；
③ 提交后等待審核，15-30個(gè)工作日內(nèi)通過短信反饋結(jié)果；
④ 審核通過后，待遇自動(dòng)綁定至社?？?，可直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
2. 線下辦理
- 辦理地點(diǎn)：
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：如河源市人民醫(yī)院、縣區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)?？?；
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：市/縣政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）綜合服務(wù)中心。
- 操作步驟：
① 現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取并填寫《申請(qǐng)表》，提交材料原件及復(fù)印件；
② 醫(yī)院初審（醫(yī)療專家診查）→ 醫(yī)保局復(fù)審（季度集中評(píng)審）；
③ 通過后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，次月起享受待遇。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
- 一類病種（如惡性腫瘤放化療、腎透析）：職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保80%；
- 其他病種：在職職工/居民70%，退休職工73%；
- 異地就醫(yī)：已備案選點(diǎn)人員按本地比例報(bào)銷，未選點(diǎn)人員60%。
年度限額
- 按病種設(shè)定限額，如耐多藥肺結(jié)核職工醫(yī)保6萬元/年、居民醫(yī)保5萬元/年；高血壓/糖尿病年度限額約3000-5000元（具體以病種目錄為準(zhǔn)）。
- 患多種病種的，按最高限額病種核定，疊加病種需單獨(dú)申請(qǐng)。
就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)選擇：需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特病藥店，一年內(nèi)可申請(qǐng)變更一次；
- 長(zhǎng)處方政策：病情穩(wěn)定者單次處方用藥量可延長(zhǎng)至12周，減少購(gòu)藥次數(shù)。
五、待遇有效期與續(xù)期
- 有效期：按病種設(shè)定，最短6個(gè)月，最長(zhǎng)長(zhǎng)期有效（如惡性腫瘤）；
- 續(xù)期流程：
① 有效期屆滿前30日內(nèi)，攜帶近1年病歷及檢查報(bào)告到原定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)；
② 醫(yī)院審核后上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)，續(xù)期自原有效期屆滿次日起算；
③ 未按時(shí)續(xù)期的需重新申請(qǐng)，中斷期間費(fèi)用不予報(bào)銷。
六、異地就醫(yī)與結(jié)算
- 備案要求：異地長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出就醫(yī)需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案；
- 直接結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等10個(gè)病種支持跨省直接結(jié)算，在備案地定點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算，無需回河源報(bào)銷。
參保人可通過河源市醫(yī)保局官網(wǎng)或“粵醫(yī)?！毙〕绦?strong>查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、病種限額及辦理進(jìn)度，也可撥打12393醫(yī)保熱線咨詢。辦理過程中需確保材料真實(shí)完整，避免因信息不符導(dǎo)致審核延誤。