34種病種，起付線300元，報(bào)銷比例50%-90%
福建龍巖市門診特殊病種辦理已實(shí)現(xiàn)全流程網(wǎng)辦，參保人員通過(guò)“龍巖醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)、閩政通APP或醫(yī)院醫(yī)保基層代辦點(diǎn)，即可完成認(rèn)定申請(qǐng)，無(wú)需重復(fù)提交紙質(zhì)材料，享受高于普通門診的報(bào)銷比例和更低起付線，減輕長(zhǎng)期門診治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、申請(qǐng)條件
- 參保身份：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 病種范圍：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保涵蓋34種病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、精神分裂癥等）；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保涵蓋29種病種（甲類7種、乙類22種），常見(jiàn)病種與居民基本一致。
- 其他要求：需在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（高血壓、糖尿病可在一級(jí)）確診，提供相關(guān)病歷資料或疾病診斷證明。
二、辦理流程
- 線上辦理
- 微信公眾號(hào)：關(guān)注“龍巖醫(yī)療保障”，綁定個(gè)人信息，進(jìn)入“醫(yī)保服務(wù)”→“我要辦”→“門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)”，填寫信息提交。
- 閩政通APP：登錄→“醫(yī)保服務(wù)”→“業(yè)務(wù)經(jīng)辦”→“門診慢特病病種申請(qǐng)”，保存提交，可通過(guò)“我的辦件”查詢進(jìn)度。
- 他人代辦：支持老人、未成年人由親屬代辦。
- 線下代辦
醫(yī)院醫(yī)?；鶎哟k點(diǎn)：由工作人員協(xié)助通過(guò)醫(yī)?；鶎哟k子系統(tǒng)辦理，無(wú)需提交任何材料。
- 進(jìn)度查詢：線上辦理可在閩政通APP“我的辦件”或微信公眾號(hào)查詢，線下可咨詢醫(yī)保服務(wù)站或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
辦理方式 | 適用渠道 | 材料要求 | 特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
線上辦理 | 龍巖醫(yī)療保障公眾號(hào)、閩政通APP | 免提交紙質(zhì)材料 | 全流程網(wǎng)辦，一趟不用跑 |
線下代辦 | 醫(yī)院醫(yī)保基層代辦點(diǎn) | 無(wú)需提交材料 | 適合不熟悉線上操作人群 |
進(jìn)度查詢 | 閩政通APP、微信公眾號(hào) | 無(wú)需額外材料 | 實(shí)時(shí)跟蹤辦理狀態(tài) |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線與封頂線
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付線300元（高血壓、糖尿病在基層醫(yī)院降至100元），多病種不重復(fù)設(shè)置；高血壓、糖尿病年封頂分別為1300元、1800元，其余病種與住院共用封頂線（基本醫(yī)保10萬(wàn)元+大病保險(xiǎn)30萬(wàn)元）。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：起付線700元，多病種不重復(fù)設(shè)置；高血壓、糖尿病年封頂各6000元，其余與住院共用封頂線（10萬(wàn)元+大額補(bǔ)充保險(xiǎn)40萬(wàn)元）。
- 報(bào)銷比例
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：多數(shù)病種報(bào)銷50%-75%（如惡性腫瘤50%、重癥尿毒癥透析82%、白內(nèi)障手術(shù)75%）；高血壓、糖尿病在基層醫(yī)院報(bào)銷90%。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：報(bào)銷比例同住院（一級(jí)醫(yī)院在職92%、退休96%；二級(jí)在職90%、退休94%；三級(jí)在職89%、退休93%）。
- 跨省結(jié)算
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診化療和放療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種病種可跨省直接結(jié)算，其余病種逐步開(kāi)通。
醫(yī)保類型 | 起付線（元） | 常見(jiàn)病種報(bào)銷比例 | 高血壓/糖尿病年封頂（元） | 共用封頂線（萬(wàn)元） |
|---|---|---|---|---|
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 300（基層100） | 50%-90% | 1300/1800 | 40 |
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 700 | 89%-96% | 6000/6000 | 50 |
龍巖市門診特殊病種政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種范圍，顯著減輕參?；颊唛L(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)，線上辦理與跨省結(jié)算的推進(jìn)進(jìn)一步提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性與普惠性。