58種,一類20種、二類38種,不設(shè)起付線,一檔報(bào)銷70%、二檔報(bào)銷80%。
2025年廣東中山門診特殊病種辦理需符合參保條件,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)審核認(rèn)定書(shū),醫(yī)院醫(yī)保部門確認(rèn)備案后,即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇,不同病種對(duì)應(yīng)不同報(bào)銷比例與年度支付限額。
一、申請(qǐng)條件
參保要求
申請(qǐng)人需參加中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保),正常繳費(fèi)并處于參保狀態(tài)。特殊病種部分需同時(shí)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。病種范圍
中山市門診特殊病種共58種,分為一類(20種)和二類(38種),涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、精神疾病、移植術(shù)后抗排異治療等長(zhǎng)期門診治療疾病。具體病種見(jiàn)下表:病種類別數(shù)量代表病種一類門特
20種
精神分裂癥、惡性腫瘤(放化療)、移植術(shù)后抗排異治療、血友病、艾滋病等
二類門特
38種
高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、銀屑病、地中海貧血等
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
疾病診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療,且符合中山市醫(yī)保局發(fā)布的各病種醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
二、辦理流程
申請(qǐng)材料
需備齊以下材料(具體以醫(yī)院要求為準(zhǔn)):- 本人身份證原件及復(fù)印件
- 社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書(shū)
- 相關(guān)病歷資料(如住院記錄、檢查報(bào)告、長(zhǎng)期用藥記錄等)
- 《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種、特殊病種審核認(rèn)定書(shū)》(由醫(yī)院責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě))
辦理步驟
- 步驟1:到具備門診特定病種服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),找責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)審核認(rèn)定書(shū)。
- 步驟2:醫(yī)院醫(yī)保部門審核確認(rèn)并加蓋印章,提交材料。
- 步驟3:材料提交至指定醫(yī)院(如市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院等)或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前臺(tái)審核。
- 步驟4:審核通過(guò)后,登記備案,發(fā)放專用診療卡。
- 步驟5:持卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診,聯(lián)網(wǎng)結(jié)算享受待遇。
辦理機(jī)構(gòu)
可辦理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由中山市醫(yī)保局定期更新,需選擇具備相應(yīng)病種服務(wù)資格的醫(yī)院。部分醫(yī)院如市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市博愛(ài)醫(yī)院等可直接受理。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
門診特殊病種不設(shè)起付線,報(bào)銷比例按參保類型和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定:參保類型報(bào)銷比例適用機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民一檔
70%
市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
城鄉(xiāng)居民二檔
80%
市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
職工醫(yī)保
按住院比例
市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
支付限額
不同病種年度最高支付限額不同,一類病種部分按年度總限額,二類病種分檔設(shè)定:病種類型年度支付限額代表病種一類門特
6000元或年度總限額
精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、移植術(shù)后抗排異等
二類門特
8000元(一檔)、12000元(二檔)
高血壓、糖尿病、冠心病、帕金森病等
部分高額病種
最高可達(dá)35000元
丙型肝炎(干擾素治療)等
待遇享受
自審核備案通過(guò)之日起享受待遇,參保人持專用診療卡和社???/strong>(或醫(yī)保電子憑證)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障范圍。
辦理門診特殊病種可有效減輕長(zhǎng)期門診治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),參保人應(yīng)結(jié)合自身病情及時(shí)申請(qǐng),并按規(guī)定備齊材料、選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),確保順利享受醫(yī)保待遇。