12類基礎材料+3類特殊病種附加材料

申請2025年山西晉城門診特病需準備身份證明、醫(yī)療證明、費用憑證等基礎材料，部分病種還需額外提交專項檢查報告或隨訪記錄，具體要求因病種類型和參保類型略有差異。

一、基礎申請材料

1. 身份與參保證明

   • 身份證原件及復印件（正反面）
   • 社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證
   • 參保憑證（如單位蓋章的在職證明或社區(qū)居住證明）

2. 醫(yī)療診斷材料

   • 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）
   • 住院病歷或門診病歷完整復印件（含入院記錄、出院小結、手術記錄等）
   • 病理報告、影像學檢查（CT/MRI）等關鍵檢查結果

3. 申請表格與費用材料

   • 《晉城市門診特病申請表》（一式兩份，需醫(yī)生簽字）
   • 近3個月的門診費用清單及發(fā)票原件
   • 銀行賬戶信息（用于報銷結算）

表：基礎材料適用范圍對比

二、特殊病種附加材料

1. 惡性腫瘤

   • 病理活檢報告及基因檢測結果（如適用）
   • 化療/放療方案記錄及用藥明細

2. 糖尿病并發(fā)癥

   • 糖化血紅蛋白檢測報告（近6個月內）
   • 眼底檢查或尿微量白蛋白檢查結果

3. 器官移植術后

   • 移植手術記錄及術后隨訪表
   • 免疫抑制劑使用處方及血藥濃度監(jiān)測報告

表：特殊病種審核時效差異

三、材料提交注意事項

1. 材料真實性
   所有復印件需標注“與原件一致”并簽字，偽造材料將取消特病資格并納入信用記錄。

2. 異地就醫(yī)
   非晉城參保人員需額外提供參保地備案證明及異地就醫(yī)申請表。

3. 時效性要求
   診斷證明需在申請前1個月內開具，費用材料超過6個月需補充說明。

申請門診特病需根據(jù)病種類型和參保情況精準準備材料，確保診斷依據(jù)完整、費用憑證時效合規(guī)，特殊病種需重點關注專項檢查報告的更新頻率，以順利通過審核并享受醫(yī)保報銷待遇。