門診特殊病病種24種，起付線1200元，報(bào)銷比例70%，封頂線與住院合并。
2025年云南曲靖門診特殊?。ㄩT特）申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)與云南省醫(yī)保政策保持一致，涵蓋病種范圍、申請(qǐng)條件、辦理流程、報(bào)銷待遇等核心內(nèi)容。申請(qǐng)者需為正常參保的城鄉(xiāng)居民或職工，憑二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師出具的診斷證明和相關(guān)材料，通過(guò)線下或線上渠道辦理備案，享受門特醫(yī)保待遇。以下從病種范圍、申請(qǐng)條件、辦理流程、報(bào)銷待遇四個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。
一、病種范圍
2025年曲靖市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病病種目錄，共24種，包括：
序號(hào) | 病種名稱 |
|---|---|
1 | 惡性腫瘤 |
2 | 慢性腎功能衰竭透析 |
3 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 |
4 | 血友病 |
5 | 白血病 |
6 | 再生障礙性貧血 |
7 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
8 | 帕金森病 |
9 | 重癥肌無(wú)力 |
10 | 肝硬化（失代償期） |
11 | 精神病 |
12 | 結(jié)核病 |
13 | 艾滋病抗病毒治療 |
14 | 新冠肺炎出院患者主要功能障礙康復(fù)治療 |
15 | 克羅恩病 |
16 | 肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥） |
17 | 特發(fā)性肺纖維化（IPF） |
18 | 多發(fā)性硬化 |
19 | 特發(fā)性炎性肌病 |
20 | 強(qiáng)直性脊柱炎 |
21 | 系統(tǒng)性硬化（含SSc-ILD） |
22 | 苯丙酮尿癥 |
23 | 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 |
24 | 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（重癥或難治性） |
二、申請(qǐng)條件
申請(qǐng)門診特殊病待遇需同時(shí)滿足以下條件：
- 參保狀態(tài)：申請(qǐng)人需為正常參保的曲靖市城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保人員，無(wú)欠費(fèi)、未中斷參保。中斷繳費(fèi)者需在待遇等待期后方可享受。
- 疾病診斷：所患疾病須在上述24種門特病種范圍內(nèi)，并由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師出具規(guī)范診斷證明。
- 材料齊全：需提供有效身份證件、醫(yī)?？ǎ娮俞t(yī)保憑證）、相關(guān)病歷資料、診斷證明等。
三、辦理流程
門診特殊病備案可通過(guò)線下或線上渠道辦理，流程便捷高效，支持“就近辦、網(wǎng)上辦、一次辦”。
1. 線下辦理
- 辦理地點(diǎn)：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)站。
- 所需材料：身份證、醫(yī)?？?、診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告等。
- 辦理步驟：
- 提交材料至受理窗口。
- 工作人員審核材料，符合條件者當(dāng)場(chǎng)或3個(gè)工作日內(nèi)完成備案。
- 備案成功后，即可在定點(diǎn)醫(yī)院享受門特待遇。
2. 線上辦理
- 辦理渠道：“云南醫(yī)?！毙〕绦?、云南醫(yī)保個(gè)人網(wǎng)廳、云南省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP。
- 辦理步驟：
- 登錄所選平臺(tái)，進(jìn)入“門診特殊病備案”模塊。
- 按提示上傳身份證、診斷證明等電子材料。
- 系統(tǒng)自動(dòng)審核，一般1-3個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 審核通過(guò)后，待遇即時(shí)生效。
四、報(bào)銷待遇
門診特殊病待遇分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
醫(yī)保類型 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 封頂線 | 報(bào)銷范圍 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 不高于三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)（各地略有差異） | 住院報(bào)銷比例 | 與住院封頂線合并 | 政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用（含定點(diǎn)藥店購(gòu)藥） |
居民醫(yī)保 | 1200（年度累計(jì)） | 70% | 與住院封頂線合并 | 政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用（僅限二級(jí)及以上醫(yī)院） |
注意事項(xiàng)：
- 職工醫(yī)保參保人員可在慢性病定點(diǎn)零售藥店憑處方購(gòu)藥并享受待遇。
- 居民醫(yī)保門特待遇僅限二級(jí)及以上醫(yī)院門診使用，藥店購(gòu)藥不報(bào)銷。
- 費(fèi)用需在醫(yī)保目錄內(nèi)，超出部分自費(fèi)。
- 異地就醫(yī)需提前備案，否則報(bào)銷比例下降。
云南曲靖2025年門診特殊病申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)規(guī)范、便民高效，病種覆蓋廣、辦理渠道多、報(bào)銷待遇優(yōu)，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保保障水平。廣大參保人員可根據(jù)自身情況，選擇最便捷的方式辦理備案，及時(shí)享受醫(yī)?；菝裾摺?