參保滿1年以上且患有指定病種
2025年江蘇省門診特殊病種（簡稱“門診特病”）申請需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、診斷證明等核心條件，參保人員需通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料并經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后方可享受待遇。
一、參保狀態(tài)與繳費要求
參保類型
申請人須為江蘇省內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，且處于正常繳費狀態(tài)。職工醫(yī)保：需連續(xù)繳納醫(yī)保費滿12個月以上。
居民醫(yī)保：需在年度內(nèi)完成全額繳費且未斷繳。
繳費記錄核查
醫(yī)保部門將通過系統(tǒng)后臺核驗參保人近12個月的繳費記錄，斷繳超過3個月者需補繳后方可申請。
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
指定病種清單
申請病種需符合江蘇省統(tǒng)一發(fā)布的《門診特殊病種目錄》，涵蓋以下類別：病種大類 具體病種示例 惡性腫瘤 乳腺癌、肺癌、白血病等 透析治療 尿毒癥、慢性腎功能衰竭等 免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等 精神類疾病 精神分裂癥、雙相情感障礙等 診斷證明要求
需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明，注明病種名稱、病情嚴(yán)重程度及治療方案。
部分病種需提供病理報告、影像學(xué)檢查或實驗室檢測結(jié)果作為佐證。
三、申請材料與流程
必備材料清單
醫(yī)保卡、身份證原件及復(fù)印件；
近12個月繳費記錄證明；
診斷證明書及病歷資料；
填寫《江蘇省門診特殊病種認(rèn)定申請表》。
審核與待遇生效
審核時限：醫(yī)保部門自受理之日起15個工作日內(nèi)完成審核；
待遇起始：審核通過后次月起享受門診特病報銷待遇，年度內(nèi)未通過者可補充材料再次申請。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與限制
報銷比例與限額
職工醫(yī)保：起付線以上部分按85%-95%比例報銷，年度限額10萬-30萬元；
居民醫(yī)保：起付線以上部分按70%-85%比例報銷，年度限額5萬-15萬元。
定點機構(gòu)限制
參保人需選擇1-2家定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療，跨市就醫(yī)需辦理備案手續(xù)。
（以下為段落）
江蘇省門診特病申請以參保狀態(tài)合規(guī)、病種符合目錄、材料完整為核心條件，參保人需通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請并經(jīng)醫(yī)保部門審核。待遇覆蓋范圍與繳費類型掛鉤，建議符合條件者及時辦理以保障醫(yī)療權(quán)益。政策細(xì)節(jié)可能調(diào)整，具體以當(dāng)年官方發(fā)布為準(zhǔn)。