11種病種范圍｜統(tǒng)籌基金支付比例80%以上｜起付線800元｜年度限額最高12萬(wàn)元
2025年江蘇常州特殊門診實(shí)行“定醫(yī)院、定科室、定醫(yī)師”管理模式，覆蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等11類重大疾病。參保人員需持二級(jí)以上醫(yī)院確診材料，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師審核后，方可在選定機(jī)構(gòu)享受門診特殊病待遇。
一、辦理?xiàng)l件與適用范圍
病種范圍
包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等11類疾病。適用人群
- 職工醫(yī)保：在職及退休參保人員
- 居民醫(yī)保：城鄉(xiāng)居民參保人員（含兒童、學(xué)生）
二、辦理流程與材料清單
確診與材料準(zhǔn)備
- 確診證明：由常州二級(jí)及以上醫(yī)院?？聘敝魅我陨厢t(yī)師出具，需包含病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、化驗(yàn)單等。
- 申請(qǐng)材料：身份證、社?？?、《門診特殊病待遇申請(qǐng)表》（常州醫(yī)保局官網(wǎng)下載）、近期1寸免冠照片。
申請(qǐng)路徑
- 本地辦理：攜帶材料至確診醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇彙峤皇嗅t(yī)保中心終審（15個(gè)工作日內(nèi)完成）。
- 異地辦理：在治療地醫(yī)院填寫《門診特殊病待遇異地就醫(yī)申請(qǐng)表》→回常州二級(jí)以上醫(yī)院?？漆t(yī)師審核→醫(yī)保中心備案。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)綁定
參保人需選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家定點(diǎn)藥店作為就診購(gòu)藥機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)不可變更。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保待遇 | 居民醫(yī)保待遇 |
|---|---|---|
| 支付比例 | 85%-95%（按治療階段階梯遞增） | 80%-90% |
| 起付線 | 800元/年 | 800元/年 |
| 年度限額 | 12萬(wàn)元（器官移植抗排異治療） | 10萬(wàn)元（惡性腫瘤放化療） |
| 藥品范圍 | 國(guó)談藥“雙通道”目錄全覆蓋 | 限基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品 |
注：血液透析、腹膜透析等治療項(xiàng)目按住院待遇結(jié)算，無(wú)起付線限制。
四、續(xù)辦與有效期管理
有效期
- A類病種（惡性腫瘤、器官移植等）：長(zhǎng)期有效
- B類病種（慢性腎功能衰竭等）：2年
- C類病種（兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等）：1年
續(xù)辦要求
有效期屆滿前1個(gè)月，需重新提交近半年診療記錄及檢查報(bào)告，由責(zé)任醫(yī)師評(píng)估后辦理續(xù)期。
五、特殊情形處理
- 異地就醫(yī)
辦理異地安置備案后，可在就醫(yī)地直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。 - 未成年人申請(qǐng)
兒童病種需監(jiān)護(hù)人代辦，另需提供出生證明及監(jiān)護(hù)人身份證。 - 待遇追溯
審核通過后，門診特殊病待遇自申請(qǐng)當(dāng)月生效，此前6個(gè)月內(nèi)合規(guī)費(fèi)用可追溯報(bào)銷。
2025年政策新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等病種申報(bào)通道，建議參保人及時(shí)關(guān)注醫(yī)保局官網(wǎng)更新。 辦理過程中需確保材料完整性與診斷明確性，避免因資料不全導(dǎo)致審核延誤。特殊門診待遇顯著降低患者門診負(fù)擔(dān)，建議符合條件的參保人盡早申請(qǐng)。