基本醫(yī)療保險參保狀態(tài)正常、患有特定慢性病、符合醫(yī)學(xué)指征
2025年海南文昌門特（門診特殊病種）的申請條件以海南省基本醫(yī)療保險政策為基礎(chǔ)，要求申請人滿足參保狀態(tài)、疾病范圍、醫(yī)學(xué)證明三大核心要求，具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)由文昌市醫(yī)保局統(tǒng)籌管理。
一、 基本資格條件
參保要求
- 海南省基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）在保人員，且繳費狀態(tài)正常。
- 參保地須為文昌市或長期居住文昌的省內(nèi)參保人。
適用人群
- 職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人全覆蓋，無年齡限制。
- 非海南戶籍人員需提供居住證及連續(xù)1年以上參保記錄。
二、 疾病范圍與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
覆蓋50余種慢性病及重癥，主要包括：- 慢性病：高血壓（Ⅲ期）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、慢性腎?。?期及以上）。
- 重癥：惡性腫瘤（門診治療）、器官移植術(shù)后抗排異、血友病。
醫(yī)學(xué)指征
- 需由二級及以上公立醫(yī)院?？漆t(yī)師出具診斷證明。
- 病情需符合海南省門特病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓收縮壓≥180mmHg且伴靶器官損害）。
表：2025年文昌門特高發(fā)疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對比
| 疾病名稱 | 關(guān)鍵醫(yī)學(xué)指征 | 必需材料 | 有效期 |
|---|---|---|---|
| 高血壓Ⅲ期 | 收縮壓≥180mmHg，合并心/腎損害 | 動態(tài)血壓報告、心電圖、腎功能檢測 | 長期有效 |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L，伴視網(wǎng)膜病變 | 糖化血紅蛋白報告、眼底檢查記錄 | 2年復(fù)審 |
| 惡性腫瘤 | 病理確診，需門診放化療/靶向治療 | 病理報告、影像學(xué)資料、治療方案 | 按療程審核 |
三、 申請材料與流程
材料清單
- 身份證明：社?？?、身份證原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)學(xué)證明：加蓋醫(yī)院公章的診斷書、病歷、檢查報告（近6個月內(nèi)）。
- 申請表：《海南省門特待遇認(rèn)定申請表》（醫(yī)保窗口領(lǐng)?。?。
辦理流程
- 步驟1：向文昌市醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點醫(yī)院提交材料。
- 步驟2：醫(yī)保部門15個工作日內(nèi)完成審核，短信通知結(jié)果。
- 步驟3：通過后享受門診費用按比例報銷（職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保70%）。
四、 特殊情形說明
- 異地參保者：需提供參保地轉(zhuǎn)診證明及文昌居住證明。
- 復(fù)審要求：糖尿病等部分病種每2年提交復(fù)查報告。
- 不予受理情形：材料不全、疾病未達(dá)臨床標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保斷繳超3個月。
海南文昌門特政策堅持病種法定、醫(yī)學(xué)核準(zhǔn)、動態(tài)管理原則，申請人需確保材料真實性與時效性。最終執(zhí)行細(xì)則以海南省醫(yī)保局年度更新文件為準(zhǔn)，建議通過文昌市社保服務(wù)中心（0898-12333）或海南醫(yī)保APP獲取實時信息。