基礎(chǔ)材料+醫(yī)療證明+審批表格
2025年內(nèi)蒙古阿拉善盟門診特殊病種申請(qǐng)需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷證明、病歷資料及審批表格,具體包括身份證、醫(yī)???、二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷復(fù)印件、檢查報(bào)告等,異地就醫(yī)或特殊情況需額外補(bǔ)充材料。
一、核心材料清單
1. 基礎(chǔ)身份材料
- 身份證原件及復(fù)印件(未成年人提供戶口本)
- 醫(yī)???/strong>(或醫(yī)保電子憑證)原件及復(fù)印件
- 1寸免冠照片2張(底色無特殊要求,部分醫(yī)院支持電子照片)
2. 醫(yī)療診斷證明
- 《特殊病種門診診斷證明》:由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具,需明確病種名稱、診斷日期,并加蓋醫(yī)院公章或診斷專用章
- 《特殊規(guī)定病種審批表》:經(jīng)治醫(yī)師填寫并簽字,醫(yī)院醫(yī)??茖徍松w章
3. 病歷與檢查資料
- 門診/住院病歷:近3個(gè)月內(nèi)的門診病歷本、出院小結(jié)復(fù)印件(需包含三次以上就診記錄或完整住院治療過程)
- 檢查報(bào)告:病種相關(guān)的確診檢查結(jié)果,如病理報(bào)告、CT/MRI影像、化驗(yàn)單等(惡性腫瘤需提供病理檢查報(bào)告,糖尿病需提供兩次靜脈血糖檢測(cè)結(jié)果)
4. 特殊情況補(bǔ)充材料
| 情形 | 需補(bǔ)充材料 |
|---|---|
| 異地就醫(yī)/急診 | 醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、處方、長期/臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)印件 |
| 委托代辦 | 代辦人身份證原件及復(fù)印件、授權(quán)委托書 |
| 門診特殊用藥申請(qǐng) | 三級(jí)醫(yī)院診斷證明、住院病歷復(fù)印件、特藥申請(qǐng)表(阿拉善盟中心醫(yī)院醫(yī)??祁I(lǐng)?。?/td> |
二、辦理流程要點(diǎn)
1. 醫(yī)院初審
- 攜帶材料至選定的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)???,填寫《特殊病種門診申請(qǐng)表》
- 由副主任及以上醫(yī)師復(fù)核病歷資料,確認(rèn)符合病種準(zhǔn)入條件后簽字蓋章
2. 醫(yī)保部門審批
- 用人單位或個(gè)人攜帶《審批表》《醫(yī)??ā返炔牧现涟⒗泼嘶蚱欤▍^(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案
- 審核通過后,醫(yī)保系統(tǒng)更新信息,發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》
3. 待遇生效與續(xù)辦
- 審批通過后當(dāng)月起享受門診特殊病種報(bào)銷待遇,職工醫(yī)保報(bào)銷比例可達(dá)85%-95%,居民醫(yī)保70%-90%
- 病種有效期為1-2年,到期前需提交近一年病歷及檢查報(bào)告辦理續(xù)審
參保人員需確保材料真實(shí)完整,優(yōu)先通過二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院提交申請(qǐng),異地就醫(yī)需提前備案。建議辦理前聯(lián)系阿拉善盟醫(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)??拼_認(rèn)最新要求,避免因材料不全延誤審批。