62種病種，職工報銷比例70%，居民報銷比例60%。
2025年，新疆哈密市將門診慢特病保障范圍擴大至62種疾病，參保的職工和城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可享受相應比例的報銷 。申請門診特殊病種待遇需經(jīng)過定點醫(yī)療機構的認定，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過 。具體的病種目錄、起付標準、支付比例和支付限額由哈密市根據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一要求并結合本地基金承受能力制定 。
一、 病種范圍與分類 哈密市執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，2025年已將保障范圍擴大至62種疾病 。這些病種覆蓋了需要長期門診治療、費用較高的各類慢性病和特殊病。
慢性病種 主要指需要長期藥物控制、病情相對穩(wěn)定的疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等。此類病種通常設有年度支付限額。
特殊病種 指病情嚴重、治療周期長、醫(yī)療費用高昂的疾病，如惡性腫瘤的門診放化療、器官移植術后的抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等。此類病種可能不設或設置較高的支付限額，報銷比例也可能更高。
病種目錄與限額對比
病種類別
示例病種
是否設年度支付限額
參保職工報銷比例
參保居民報銷比例
慢性病種
高血壓、糖尿病
是
通常70%左右
通常60%左右
特殊病種
惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析
否或限額很高
通常按住院比例，可達80%以上
通常按住院比例，可達70%以上
無限額慢性病種
(部分政策提及)
否
按住院比例報銷
按住院比例報銷
二、 申請與認定流程 申請門診特殊病種待遇需遵循規(guī)范的經(jīng)辦服務規(guī)程 。核心環(huán)節(jié)是醫(yī)學認定。
- 申請主體 符合條件的參保人員（含職工和城鄉(xiāng)居民）可向具備認定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構提出申請 。
- 認定標準 認定機構依據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一的待遇認定標準，結合參保人員的病歷資料、檢查檢驗結果等進行審核，判斷是否符合所申請病種的醫(yī)學指征 。
- 辦理流程 參保人提交申請及相關材料 → 定點醫(yī)療機構組織專家進行認定 → 認定通過后，填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》→ 信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案 。認定結果通常有有效期，期滿需復審。
三、 待遇享受與費用結算 經(jīng)認定的門診慢特病患者，在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，可直接刷卡（碼）結算，只需支付個人負擔部分。
- 起付標準 部分病種可能設置起付標準（門檻費），通常為同級醫(yī)療機構首次住院起付線的一定比例（如10%）。
- 支付比例報銷比例根據(jù)參保類型（職工/居民）、病種類別（慢性病/特殊病）和醫(yī)療機構等級綜合確定 。職工醫(yī)保的報銷比例普遍高于居民醫(yī)保 。
- 支付限額 對于設限的慢性病種，在一個自然年度內(nèi)，醫(yī)保基金支付的費用有最高額度限制。超過限額的部分需個人自付，或可按政策轉(zhuǎn)入普通門診統(tǒng)籌報銷 。
2025年哈密市的門診特殊病種政策在病種范圍、報銷比例和管理規(guī)范上均有明確標準，旨在減輕長期慢性病患者的門診醫(yī)療費用負擔。參保人員應了解自身所患疾病是否在62種門診慢特病目錄內(nèi)，及時通過正規(guī)渠道申請認定，以便在就醫(yī)時享受相應的醫(yī)保報銷待遇，確保政策紅利落到實處。