5個(gè)工作日（審核時(shí)限）|90%（在職人員報(bào)銷(xiāo)比例）
2025年陜西榆林市門(mén)診特殊病種（門(mén)特）辦理需通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)專(zhuān)家審核通過(guò)后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，具體流程涵蓋資格認(rèn)定、材料提交、系統(tǒng)備案及待遇生效四個(gè)階段。

一、政策依據(jù)與適用范圍

1. 病種范圍
   榆林市門(mén)特覆蓋38類(lèi)慢性病及重大疾病，包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭等，具體病種及年度支付限額以當(dāng)年醫(yī)保局公告為準(zhǔn)。

2. 參保要求
   申請(qǐng)人需為榆林市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。異地參保人員需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)后方可申請(qǐng)。

3. 待遇有效期
   審核通過(guò)后，門(mén)特待遇自核準(zhǔn)之日起生效，有效期2年，期滿需重新申請(qǐng)。

二、辦理流程與材料清單

（一）線上申請(qǐng)渠道

1. “陜醫(yī)保”APP
   登錄后選擇“門(mén)特申請(qǐng)”，上傳材料包括：

   • 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明

   • 病理報(bào)告或影像學(xué)檢查資料

   • 近6個(gè)月用藥清單及費(fèi)用票據(jù)

2. 榆林市醫(yī)保局官網(wǎng)
   填寫(xiě)《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》，需由就診醫(yī)院主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章。

（二）線下辦理流程

1. 定點(diǎn)醫(yī)院窗口提交
   攜帶原件及復(fù)印件：

   材料名稱	要求說(shuō)明
   醫(yī)保電子憑證	有效狀態(tài)且信息一致
   病歷資料	近1年內(nèi)完整診療記錄
   身份證明	居民身份證或戶口本

2. 醫(yī)保局審核
   專(zhuān)家委員會(huì)于5個(gè)工作日內(nèi)完成材料復(fù)核，通過(guò)后系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)門(mén)特待遇標(biāo)識(shí)。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用結(jié)算

1. 報(bào)銷(xiāo)比例

   參保類(lèi)型	起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年）	報(bào)銷(xiāo)比例	年度支付限額（萬(wàn)元）
   城鎮(zhèn)職工醫(yī)保	800	90%	20
   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	1200	80%	15

2. 結(jié)算方式
   在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷醫(yī)保卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按門(mén)特待遇比例報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人僅需支付自付部分。

四、注意事項(xiàng)與常見(jiàn)問(wèn)題

1. 復(fù)查機(jī)制
   醫(yī)保局每年隨機(jī)抽取10%門(mén)特患者進(jìn)行復(fù)查，若病情緩解或不符合標(biāo)準(zhǔn)，將暫停待遇資格。

2. 跨區(qū)域就醫(yī)
   需辦理異地就醫(yī)備案后，在居住地定點(diǎn)醫(yī)院享受門(mén)特待遇，未備案者報(bào)銷(xiāo)比例降低20%。

3. 材料真實(shí)性
   偽造診斷證明將納入醫(yī)保信用黑名單，情節(jié)嚴(yán)重者依法追究責(zé)任。

門(mén)特辦理以“方便群眾、規(guī)范審核”為原則，建議申請(qǐng)人提前與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦溝通材料細(xì)節(jié)，避免因資料不全延誤審核。政策調(diào)整請(qǐng)以榆林市醫(yī)保局官方通知為準(zhǔn)，咨詢電話：0912-12393。