18種特殊病種、8種慢性病種，按住院報銷比例且不受門診支付限額影響。
2025年浙江湖州門診特殊病種（門特?。┖吐圆》N（門慢?。┑霓k理方式，已全面實現(xiàn)線上線下一體化，參保人員可根據(jù)病種類型享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，特殊病種參照住院報銷標(biāo)準，剩余費用納入大病保險，待遇水平顯著提升。辦理渠道包括浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“浙里辦”APP、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦窗口，材料簡化、流程便捷，備案后即可在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。
一、門特病與門慢病病種范圍及待遇標(biāo)準
特殊病種（門特病）
- 病種范圍：共18種，包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、癲癇、重癥癱瘓、結(jié)核?。ê谓Y(jié)核）、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病胰島素治療、尿毒癥透析、乙肝抗病毒治療、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森??；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還保留兒童孤獨癥、艾滋病機會性感染。
- 待遇標(biāo)準：按住院報銷比例報銷，且不受門診支付限額影響。經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)剩余個人負擔(dān)費用納入大病保險支付范圍。
慢性病種（門慢?。?/strong>
- 病種范圍：共8種，包括高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性肝病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、精神分裂癥（情感性精神?。?/li>
- 待遇標(biāo)準：享受慢性病門診保障待遇，具體報銷比例和支付限額按湖州市基本醫(yī)保慢性病政策執(zhí)行。
病種類型 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 報銷比例 | 支付限額 | 大病保險 |
|---|---|---|---|---|---|
特殊病種 | 18種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、腦癱等 | 參照住院報銷比例（職工85%左右，居民73%左右） | 不受門診支付限額影響 | 剩余政策范圍內(nèi)費用納入 |
慢性病種 | 8種 | 高血壓、糖尿病、冠心病等 | 按慢性病政策（職工70%-80%，居民50%-70%） | 有年度限額 | 剩余政策范圍內(nèi)費用納入 |
二、辦理方式與申請材料
線上辦理
- “浙里辦”APP：搜索“浙里醫(yī)?！薄拔乙獋浒浮薄伴T診慢特病待遇備案”，按提示選擇病種、上傳材料，提交后即可完成申請。
- 浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)：登錄后搜索“門診慢特病待遇備案”，在線填寫信息并上傳材料。
線下辦理
- 醫(yī)療機構(gòu)備案：二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可直接認定備案，醫(yī)院端辦理無需額外提供材料。
- 醫(yī)保經(jīng)辦窗口：湖州市民服務(wù)中心（吳興區(qū)金蓋山路66號）1號樓政務(wù)服務(wù)大廳1樓B區(qū)醫(yī)保窗口，工作日9:00-17:00（午間不休），電話0572-2021734。
申請材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；
- 《基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇備案表》（醫(yī)院蓋章）；
- 確診的病理切片報告、出院記錄、病歷等任選其一（醫(yī)院端辦理無需提供）。
辦理渠道 | 適用對象 | 優(yōu)勢 | 辦理時限 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
“浙里辦”APP | 所有參保人 | 全程網(wǎng)辦、隨時申請 | 1-3個工作日 | 需上傳電子材料 |
醫(yī)療機構(gòu) | 就診患者 | 就醫(yī)時同步辦理、無需額外材料 | 即時辦結(jié) | 僅限二級及以上或基層定點 |
政務(wù)服務(wù)網(wǎng) | 熟悉網(wǎng)絡(luò)操作人群 | 可在家申請、材料電子化 | 1-3個工作日 | 需注冊實名賬號 |
醫(yī)保窗口 | 不便使用網(wǎng)絡(luò)人群 | 現(xiàn)場指導(dǎo)、材料紙質(zhì)提交 | 當(dāng)場辦結(jié) | 工作日工作時間 |
三、就醫(yī)結(jié)算與定點管理
定點醫(yī)院選擇
- 參保人員備案后，需在市域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)中選擇1-2家作為門特病定點醫(yī)療機構(gòu)，可在辦理備案時一并選定。
- 特殊病種患者可在定點零售藥店購藥，享受直接結(jié)算服務(wù)。
費用結(jié)算
- 市域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)門特、門慢就醫(yī)購藥，可享受直接結(jié)算服務(wù)，憑醫(yī)保電子憑證或社?？ńY(jié)算。
- 省內(nèi)異地門特病費用逐步按參保地同等待遇直接結(jié)算；跨省異地執(zhí)行國家異地就醫(yī)直接結(jié)算政策。
長期處方
病情穩(wěn)定的特殊病種患者，可由具備條件的醫(yī)師開具長期處方，減少往返醫(yī)院次數(shù)。
結(jié)算類型 | 適用范圍 | 報銷比例 | 起付標(biāo)準 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
市域內(nèi)定點 | 所有門特病種 | 參照住院（職工85%左右，居民73%左右） | 與住院一致（職工三級800元、二級600元、一級及以下更低） | 直接結(jié)算 |
省內(nèi)異地 | 所有門特病種 | 參照參保地標(biāo)準 | 按參保地政策 | 逐步實現(xiàn)直接結(jié)算 |
跨省異地 | 部分門特病種 | 按國家異地就醫(yī)政策 | 按就醫(yī)地政策 | 需提前備案 |
2025年浙江湖州門特病辦理方式全面優(yōu)化，病種范圍科學(xué)調(diào)整、待遇水平顯著提升、線上線下多渠道辦理、就醫(yī)結(jié)算更加便捷，切實減輕參保人員門診醫(yī)療負擔(dān)。參保人員可根據(jù)自身病情和需求，選擇最合適的辦理途徑，及時享受醫(yī)?；菝裾?。