可隨時(shí)申報(bào)，網(wǎng)上辦理為主，待遇認(rèn)定后生效
2025年在河南鄭州辦理門(mén)診慢特病，已實(shí)現(xiàn)隨時(shí)申報(bào)和全程網(wǎng)辦。符合條件的參保人員可通過(guò)線(xiàn)上渠道提交申請(qǐng)，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審認(rèn)定后，即可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，辦理過(guò)程便捷高效。
一、 申請(qǐng)條件與病種范圍
申請(qǐng)資格：凡參加鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，所患疾病在鄭州市規(guī)定的門(mén)診慢特病病種范圍內(nèi)，均可按規(guī)定申請(qǐng)。
病種范圍：鄭州市的門(mén)診慢特病涵蓋多種常見(jiàn)及重大慢性疾病。根據(jù)現(xiàn)有信息，城鄉(xiāng)居民門(mén)診規(guī)定病種達(dá)32種，且數(shù)量可能動(dòng)態(tài)調(diào)整 。國(guó)家層面正推動(dòng)將更多病種納入跨省直接結(jié)算范圍，鄭州市作為參保地，其病種目錄與省級(jí)及國(guó)家政策保持銜接。
- 病種目錄示例：
病種大類(lèi)
具體病種示例
重大疾病類(lèi)
惡性腫瘤、異體器官移植、造血干細(xì)胞移植
慢性代謝性疾病
伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病、高血壓?。ò榘衅鞴贀p害）
其他慢性病
慢性丙型肝炎、冠心病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、病毒性肝炎等
二、 申請(qǐng)材料與辦理渠道
所需材料：申請(qǐng)通常需要提供能夠證明病情的醫(yī)學(xué)資料，如住院病歷、診斷證明書(shū)等。對(duì)于提供異地住院病歷的，復(fù)印件需加蓋病歷復(fù)印專(zhuān)用章 。
辦理渠道：辦理已全面推行線(xiàn)上化。 * 線(xiàn)上渠道：參保人員可通過(guò)“河南醫(yī)保”微信小程序、“河南醫(yī)保”支付寶小程序、河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)等進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào) 。也可通過(guò)“鄭州醫(yī)保”上線(xiàn)的智能系統(tǒng)輔助辦理 。 * 線(xiàn)下渠道：可選擇任一家具有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由醫(yī)院工作人員代理協(xié)辦 。對(duì)于特殊情況，如需提交異地病歷，可前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理 。
- 申請(qǐng)流程：流程簡(jiǎn)潔高效，實(shí)行“隨時(shí)申報(bào)、隨機(jī)分配、匿名評(píng)審、網(wǎng)上審批、網(wǎng)上辦結(jié)” 。申請(qǐng)人提交資料后，系統(tǒng)會(huì)將申請(qǐng)隨機(jī)分配給專(zhuān)家?guī)熘械呐R床專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審 。申請(qǐng)人可自行在線(xiàn)查看辦理進(jìn)度 。
三、 待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算管理
起付標(biāo)準(zhǔn)：門(mén)診慢特病實(shí)行不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)的政策 。這意味著參保人員在享受待遇時(shí)，無(wú)需先自付一筆費(fèi)用。
報(bào)銷(xiāo)比例：報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保類(lèi)型和具體病種有所不同。例如，對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，門(mén)診慢性病在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為70%；其中，尿毒癥透析的支付比例更高，可達(dá)85% 。具體比例以參保地政策為準(zhǔn)。
支付限額：實(shí)行限額管理，不同病種有不同的月度或年度支付限額。例如，“異體器官移植”術(shù)后1到3年，月支付限額可達(dá)4000元（職工醫(yī)保）或2500元（居民醫(yī)保） 。
就醫(yī)與結(jié)算：實(shí)行定點(diǎn)治療，參保人員需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 。隨著政策推進(jìn)，包括惡性腫瘤在內(nèi)的多個(gè)門(mén)診慢特病病種已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)乃至跨省直接結(jié)算，極大方便了異地就醫(yī)患者 。
2025年在河南鄭州辦理門(mén)診慢特病，核心在于便捷的線(xiàn)上申請(qǐng)和高效的專(zhuān)家評(píng)審。參保人員只需準(zhǔn)備好相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，通過(guò)“河南醫(yī)保”小程序等渠道即可完成申報(bào)。一旦認(rèn)定成功，即可在不設(shè)起付線(xiàn)的情況下，于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受按比例、有限額的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，部分重大病種待遇水平較高，且異地直接結(jié)算的范圍也在不斷擴(kuò)大，有效減輕了患者的長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。