通常需準(zhǔn)備5類核心材料
在寧夏吳忠辦理特殊門診，需根據(jù)疾病類型和醫(yī)保政策準(zhǔn)備針對(duì)性材料。以下為通用申請(qǐng)資料及注意事項(xiàng)：
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
- 1.身份證明患者身份證原件及復(fù)印件（代辦需同時(shí)提供代辦人身份證）醫(yī)?？?社保卡復(fù)印件（正反面）戶口本（未成年人或異地安置人員需提供）
- 2.申請(qǐng)表《門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》（可現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）參保單位蓋章的《特殊病種門診審批表》（單位職工需提供）
二、疾病診斷與治療證明
- 二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明書（需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院公章）
- 近期門診病歷或出院記錄（需體現(xiàn)病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期門診治療）
1.診斷證明
病歷資料
| 病種類型 | 需補(bǔ)充材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、化療/放療方案、近期復(fù)查報(bào)告（如CT/MRI） |
| 尿毒癥透析 | 腎功能檢查報(bào)告、透析記錄單 |
| 器官移植抗排異 | 移植手術(shù)記錄、術(shù)后抗排異治療醫(yī)囑 |
| 慢性?。ㄌ悄虿。?/td> | 連續(xù)3個(gè)月以上門診病歷、血糖監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥檢查報(bào)告（如眼底/腎功能） |
三、費(fèi)用相關(guān)材料
- 與申報(bào)病種相關(guān)的化驗(yàn)單（如血常規(guī)、肝腎功能）、影像報(bào)告（X光/CT）、病理報(bào)告等
- 需體現(xiàn)近3-6個(gè)月治療記錄（部分病種要求不間斷治療≥3個(gè)月）
- 近期門診處方（需加蓋醫(yī)院公章）
- 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件（部分情況需提供）
1.檢查檢驗(yàn)報(bào)告
2.費(fèi)用清單與處方
四、特殊群體證明（可選）
| 群體類型 | 需提供材料 |
|---|---|
| 低收入家庭 | 民政部門出具的低保證明 |
| 殘疾人 | 殘疾人證復(fù)印件 |
| 異地安置人員 | 異地就醫(yī)備案證明 |
五、其他注意事項(xiàng)
1. 近期1寸免冠彩色照片2-3張（部分情況需貼在申請(qǐng)表或病歷本上）照片要求
2. 首次申請(qǐng)通過后，續(xù)辦需提供近期復(fù)查報(bào)告及《門診特殊病種續(xù)辦申請(qǐng)表》續(xù)辦材料
具體材料可能因政策調(diào)整或病種差異略有變化，建議提前聯(lián)系吳忠市醫(yī)保局（0953-2031255）或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？拼_認(rèn)清單，確保材料完整以提高審核通過率。