辦理時(shí)限一般為15個(gè)工作日
2025年河北保定特殊病種辦理需按現(xiàn)行政策執(zhí)行，如無(wú)新政策調(diào)整，參保人員需在規(guī)定時(shí)間向單位、社區(qū)或?qū)W校提交申請(qǐng)，經(jīng)專家組鑒定并公示后，即可享受門診特殊疾病醫(yī)保待遇，涵蓋慢性病與大病，報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額因險(xiǎn)種和病種而異。
一、特殊病種辦理流程
申請(qǐng)時(shí)間
- 城鎮(zhèn)職工：每年4月1日至4月24日申報(bào)，7月1日起享受待遇；門診大病每季度末月25日至月底申報(bào)，次月15日起享受。
- 城鄉(xiāng)居民：每年10月8日至10月24日申報(bào)，次年1月1日起享受待遇；門診大病每季度末月25日至月底申報(bào)，次月15日起享受。
- 建檔立卡貧困人口：隨時(shí)受理，按月鑒定，次月起享受待遇。
所需材料
- 《保定市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病鑒定表》一式兩份。
- 二級(jí)及以上醫(yī)院原始病歷復(fù)印件（門診病歷需附掛號(hào)、繳費(fèi)憑證及檢查報(bào)告）。
- 至少兩家二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明。
- 單位、社區(qū)或?qū)W校審核蓋章后的《保定市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申報(bào)匯總表》。
鑒定與公示
- 專家組集中封閉評(píng)審，結(jié)果公示7天，有異議可10日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核。
- 鑒定通過(guò)后，信息錄入系統(tǒng)，參保人員持醫(yī)?？?/strong>到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。
二、特殊病種范圍與分類
城鎮(zhèn)職工病種
- 門診大病：透析治療、臟器移植術(shù)后、血友病、惡性腫瘤門診放化療。
- 門診慢性病：慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、腦血管病后遺癥、心絞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、慢性病毒性肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病綜合征、慢性腎衰竭、胃潰瘍、高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、精神分裂癥、抑郁癥、帕金森氏病、股骨頭壞死、垂體瘤、干燥綜合征、重癥肌無(wú)力等47種。
城鄉(xiāng)居民病種
- 門診大病：惡性腫瘤放化療、臟器移植抗排異治療、透析治療、血友病；學(xué)生兒童還包括再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、門診意外傷害。
- 門診慢性病：慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、腦血管病后遺癥、心絞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、慢性病毒性肝炎、肝硬化、糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、高血壓（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭、胃潰瘍、精神分裂癥、抑郁癥、帕金森氏病、股骨頭壞死、垂體瘤、重癥肌無(wú)力、腦癱等50種。
病種類別 | 城鎮(zhèn)職工主要病種數(shù)量 | 城鄉(xiāng)居民主要病種數(shù)量 | 申報(bào)頻率 |
|---|---|---|---|
門診大病 | 4 | 4（學(xué)生兒童7） | 每季度末 |
門診慢性病 | 43 | 46 | 每年一次 |
建檔立卡貧困人口 | 隨時(shí)受理 | 隨時(shí)受理 | 按月鑒定 |
三、報(bào)銷待遇與標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)職工待遇
- 起付金：每年500元。
- 報(bào)銷比例：
- 門診大?。?0%（乙類費(fèi)用先自付5%）。
- 門診慢性病：80%（乙類費(fèi)用先自付5%）。
- 支付限額：門診慢性病各病種1200—3600元，每增加一個(gè)病種最高增加1500元；門診大病與住院累計(jì)支付限額按職工住院政策執(zhí)行。
城鄉(xiāng)居民待遇
- 起付金：成人每年800元，學(xué)生兒童500元。
- 報(bào)銷比例：
- 甲類費(fèi)用：60%。
- 乙類費(fèi)用：55%（先自付一定比例后報(bào)銷）。
- 支付限額：?jiǎn)尾》N1000元，2個(gè)病種及以上2000元。
險(xiǎn)種 | 起付金（元） | 門診大病報(bào)銷比例 | 門診慢性病報(bào)銷比例 | 單病種支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工 | 500 | 90% | 80% | 1200—3600 |
城鄉(xiāng)居民 | 800/500 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 甲類60%，乙類55% | 1000—2000 |
四、就醫(yī)管理與注意事項(xiàng)
定點(diǎn)就醫(yī)
- 審批通過(guò)后，需到門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，持醫(yī)?？?/strong>結(jié)算。
- 異地安置、駐外人員需在選定醫(yī)院就診，費(fèi)用年度末集中報(bào)銷。
購(gòu)藥與外檢
- 每次購(gòu)藥不超過(guò)一個(gè)月量。
- 統(tǒng)籌區(qū)域外購(gòu)藥、檢查需提前審批，手續(xù)兩周內(nèi)有效。
復(fù)核與退檔
鑒定結(jié)果公示期內(nèi)可申請(qǐng)復(fù)核，未通過(guò)者及時(shí)辦理退檔，資料保存半年后銷毀。
2025年河北保定特殊病種辦理以現(xiàn)行政策為基準(zhǔn)，參保人員需按時(shí)間節(jié)點(diǎn)提交完整材料，經(jīng)專家評(píng)審、公示后即可享受醫(yī)保待遇，報(bào)銷比例與支付限額因險(xiǎn)種和病種而異，定點(diǎn)就醫(yī)與規(guī)范管理是保障待遇落實(shí)的關(guān)鍵。