37類49個(gè)病種
門特是門診特殊慢性病的簡(jiǎn)稱，孝感市醫(yī)保參保人員患有符合條件的慢性病，可按規(guī)定申請(qǐng)享受門特待遇，減輕長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。辦理方式包括線上線下多渠道，待遇涵蓋報(bào)銷比例和支付限額，并實(shí)行動(dòng)態(tài)復(fù)審管理，確保公平可持續(xù)。
一、申請(qǐng)條件
1. 適用對(duì)象
孝感市職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保全體參保人員，不分年齡、職業(yè)，只要患有門特目錄內(nèi)疾病并符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，均可申請(qǐng)。
2. 病種范圍
執(zhí)行湖北省統(tǒng)一門特病種目錄，共37類49個(gè)病種，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。
病種分類 | 代表病種 |
|---|---|
門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病等 |
門診慢性病 | 糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性阻塞性肺疾病等 |
二、辦理流程
1. 線上辦理
通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)保”支付寶小程序或湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)個(gè)人網(wǎng)廳申請(qǐng)，填寫信息并上傳材料，全程網(wǎng)辦，20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
2. 線下辦理
攜帶材料到各級(jí)醫(yī)保服務(wù)窗口或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交申請(qǐng)，由工作人員受理并推送鑒定。
辦理渠道 | 具體方式 |
|---|---|
線上渠道 | 微信/支付寶小程序、個(gè)人網(wǎng)廳 |
線下渠道 | 各級(jí)醫(yī)保服務(wù)窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦 |
辦理時(shí)限 | 20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié) |
三、所需材料
1. 基礎(chǔ)材料
- 中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡（或醫(yī)保碼、有效身份證件）。
- 門特病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表（線上系統(tǒng)自動(dòng)生成，線下現(xiàn)場(chǎng)填寫）。
2. 病歷資料
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的門診病歷、出院小結(jié)、診斷證明等。
- 近期檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等），需體現(xiàn)病情及治療方案。
材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
身份證明 | 社保卡、醫(yī)保碼或身份證 |
申請(qǐng)表格 | 線上自動(dòng)生成，線下現(xiàn)場(chǎng)填寫 |
病歷資料 | 門診/住院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例
門特費(fèi)用不設(shè)起付線，按病種分類執(zhí)行不同報(bào)銷比例。
病種分類 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
門診特殊疾病 | 88% | 70% |
門診慢性病 | 70% | 50% |
2. 支付限額
- 門診特殊疾?。?strong>報(bào)銷費(fèi)用計(jì)入年度最高支付限額（職工30萬(wàn)元、居民12萬(wàn)元）。
- 門診慢性病：每個(gè)病種單獨(dú)設(shè)限，多病種可疊加（最高增加次高病種限額的50%）。
五、復(fù)審管理
1. 復(fù)審周期
門特待遇享受期滿需復(fù)審，復(fù)審期限截止前6個(gè)月內(nèi)提出申請(qǐng)，期間待遇不變；未申請(qǐng)則待遇終止。部分病種（如腦癱至14周歲）有特殊規(guī)定。
2. 復(fù)審流程
與申請(qǐng)流程一致，需提供近一年內(nèi)病歷或檢查資料，復(fù)審結(jié)果確定后按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
六、注意事項(xiàng)
1. 異地就醫(yī)
門特費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行參保地政策，超出目錄病種不支持直接結(jié)算，需回參保地手工報(bào)銷。省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，門特資格互認(rèn)。
2. 費(fèi)用范圍
門特藥品、診療項(xiàng)目須與病種診斷相符，不符費(fèi)用不納入報(bào)銷。個(gè)人自付部分可納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助。
孝感市門特政策覆蓋廣泛、流程便捷，通過(guò)線上線下多渠道辦理，切實(shí)減輕參保患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，動(dòng)態(tài)復(fù)審和嚴(yán)格監(jiān)管確?；鸢踩咝н\(yùn)行，惠及廣大慢性病患者。