46種I類病種，10個工作日內(nèi)審核，線上線下雙通道辦理
2025年陜西渭南門特?。ㄩT診特殊病種）辦理需先確認(rèn)病種是否在I類或II類目錄內(nèi)，準(zhǔn)備二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷等材料，通過定點醫(yī)院“一站式”受理或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP線上申請，10個工作日內(nèi)完成審核，通過后次月享受高比例報銷待遇，職工醫(yī)保報銷70%、居民醫(yī)保報銷60%，部分重癥病種如透析、器官移植抗排異等報銷比例更高。

一、門特病覆蓋范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 病種分類與保障范圍

• I類病種（46種）：涵蓋高血壓（合并靶器官損害）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異、透析等常見慢性病及重癥，實行全省統(tǒng)一保障標(biāo)準(zhǔn)，可同時申報2個病種，年度支付限額按最高病種計算。
• II類病種（職工/居民各2種）：職工醫(yī)保為慢性活動性肝炎（非病毒性）、高脂血癥；居民醫(yī)保為成骨不全癥、高脂血癥，不再新增保障對象。

2. 核心認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

• 診斷機構(gòu)：需由二級及以上定點醫(yī)院出具診斷證明，其中惡性腫瘤、器官移植等重癥需提供病理報告或手術(shù)記錄。
• 材料要求：近兩年住院病歷（復(fù)印件）或兩次以上門診病歷、相關(guān)檢查報告單（如糖尿病需血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥檢查單），由兩名醫(yī)保醫(yī)師（含1名副主任醫(yī)師以上）簽字確認(rèn)。

二、辦理流程與材料清單

1. 申請渠道（線上+線下雙軌并行）

2. 必備材料清單

• 基礎(chǔ)材料：身份證/醫(yī)保電子憑證、社?？ㄔ皬?fù)印件；
• 核心醫(yī)療材料：《陜西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、二級及以上醫(yī)院診斷證明書（需注明病種及并發(fā)癥）、近半年檢查報告（如CT、化驗單）；
• 特殊病種補充材料：惡性腫瘤需病理報告，透析需腎功能化驗單，器官移植需手術(shù)記錄。

三、報銷待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)

1. 報銷比例與限額

• 職工醫(yī)保：I類病種乙類藥品先行自付10%后，按70%比例報銷，年度支付限額根據(jù)病種不同分為3000-100000元（如糖尿病伴3種以上并發(fā)癥7000元，惡性腫瘤10000元）；
• 居民醫(yī)保：按60%比例報銷，年度支付限額略低于職工醫(yī)保（如糖尿病伴3種以上并發(fā)癥5000元，惡性腫瘤10000元）；
• 重癥病種特例：透析、器官移植抗排異等長期治療病種，職工醫(yī)保報銷95%、居民醫(yī)保報銷90%，取消年度支付上限，納入“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”三重保障。

2. 待遇享受與結(jié)算方式

• 生效時間：一般病種認(rèn)定次月生效，惡性腫瘤、透析等重癥認(rèn)定當(dāng)日即可享受；
• 直接結(jié)算：在定點醫(yī)院就診時，持醫(yī)?？?電子憑證直接結(jié)算，報銷金額實時扣除，個人僅支付自付部分；
• 異地就醫(yī)：需提前通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP備案，跨省直接結(jié)算按渭南本地比例報銷，未備案則比例下調(diào)20%。

四、復(fù)審管理與注意事項

1. 復(fù)審時限與流程

• 長期有效病種：I類中31種（如糖尿病、高血壓）及II類1種無需復(fù)審，終身享受待遇；
• 定期復(fù)審病種：需在待遇期結(jié)束前1個月至結(jié)束后3個月內(nèi)，向原鑒定醫(yī)院提交近兩年病歷、檢查報告，由專家復(fù)核通過后延續(xù)待遇，未按時復(fù)審將暫停報銷。

2. 定點醫(yī)院與材料規(guī)范

• 認(rèn)定醫(yī)院：渭南市第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等10家二級及以上定點醫(yī)院可受理申請，渭南市中心醫(yī)院不再承擔(dān)市本級慢病續(xù)簽工作；
• 材料規(guī)范：診斷證明需注明ICD-11疾病編碼，檢查報告需加蓋醫(yī)院公章，線上上傳材料需清晰完整（文件大小≤2MB）。

五、政策優(yōu)化與便民措施

1. 流程簡化

• 醫(yī)院直辦：取消醫(yī)保局審批環(huán)節(jié)，由定點醫(yī)院“一站式”受理并上傳材料，醫(yī)保部門僅監(jiān)管審核；
• 上門服務(wù)：針對行動不便、失能老人，可申請專家上門鑒定或遠(yuǎn)程視頻復(fù)核。

2. 用藥與支付擴展

• 用藥范圍：高血壓、糖尿病等病種可在限額內(nèi)購買降血脂藥物，新增8種進口特效藥及中醫(yī)適宜技術(shù)；
• 長處方政策：病情穩(wěn)定者可開具3個月用量處方，減少就醫(yī)次數(shù)。

參保人可通過渭南市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393熱線查詢最新病種目錄、定點醫(yī)院名單及待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保材料齊全、流程規(guī)范，及時享受門特病高比例報銷福利，減輕長期治療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。