身份證、醫(yī)?？?、診斷證明、病歷資料、1寸免冠照片
辦理2025年內(nèi)蒙古錫林郭勒盟特殊門診需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷材料及申請表格?；A(chǔ)材料包括參保人身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）；醫(yī)療材料需提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋公章）、病歷資料（含出院小結(jié)、檢查報(bào)告等）；此外需填寫《特殊病種門診申請表》并提交1寸免冠照片1-2張，異地安置或特殊人群需額外提供對應(yīng)證明材料。
一、基礎(chǔ)身份材料
核心證件
- 身份證：原件及復(fù)印件（正反面），用于身份核驗(yàn)。
- 醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證：原件或通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP激活的電子憑證，作為醫(yī)保待遇憑證。
- 1寸免冠照片：1-2張（部分地區(qū)支持電子照片上傳），用于制作《特殊病種門診專用病歷》。
特殊人群附加材料
人群類型 需額外提供材料 異地安置人員 異地居住證明或單位證明 未成年人 戶口本（監(jiān)護(hù)人及本人頁）、出生證明 低保/殘疾人員 低保證、殘疾證原件及復(fù)印件
二、醫(yī)療診斷材料
診斷證明
由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院開具，明確注明疾病名稱、診斷日期，需加蓋醫(yī)院公章或診斷專用章，有效期通常為6個月。
病歷資料
- 住院患者：提供近2年內(nèi)住院病歷（含入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)）復(fù)印件，需加蓋醫(yī)院病案室章。
- 門診患者：提供近3次以上連續(xù)就診的門診病歷，需包含詳細(xì)病情描述、用藥記錄及檢查結(jié)果。
專項(xiàng)檢查報(bào)告
病種類型 需提供的檢查報(bào)告示例 高血壓 非同日三次血壓記錄、心臟彩超報(bào)告 糖尿病 空腹/隨機(jī)靜脈血糖檢測報(bào)告（2次以上） 惡性腫瘤 病理檢查報(bào)告、CT/MRI影像學(xué)報(bào)告 腎功能衰竭 腎功能檢查報(bào)告、透析記錄
三、申請表格與其他材料
申請表
填寫《特殊病種門診申請表》，可通過初審醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>領(lǐng)取或在“內(nèi)蒙古政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”下載，需經(jīng)主治醫(yī)生簽字確認(rèn)。
異地就醫(yī)材料
異地就醫(yī)人員需提供轉(zhuǎn)診證明或異地就醫(yī)備案表，長期異地居住者另需居住證明（如居住證、房產(chǎn)證等）。
代辦材料
委托他人辦理時，需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件，以及參保人簽署的《授權(quán)委托書》。
辦理時需確保材料齊全且真實(shí)有效，建議提前通過“蒙速辦”APP或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)查詢病種目錄，確認(rèn)疾病是否在68種統(tǒng)一慢特病范圍內(nèi)。材料提交后，經(jīng)醫(yī)院初審、專家評審?fù)ㄟ^，即可領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》并享受門診報(bào)銷待遇，有效期內(nèi)病情未愈需按規(guī)定辦理續(xù)辦手續(xù)。