申請門診特殊病種（門特）通常需要準備身份證件、診斷證明、病歷資料及特定申請表格等核心材料。
在2025年，青海省和海南省的居民若需申請門診特殊病種（簡稱“門特”），應根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保政策，準備一套完整的申請材料。這些材料是審核是否符合門特待遇資格的關(guān)鍵依據(jù)。
以下是申請所需的核心材料清單：
一、基礎身份與證明材料
此類材料用于核實申請人身份及與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)聯(lián)性。
| 材料類別 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 有效身份證件 | 申請人的 身份證原件及復印件 或 社?？?/strong> 。復印件通常需加蓋“與原件相符”章并由醫(yī)務人員簽名確認。 |
| 近期照片 | 近期免冠白底證件照，一般要求為 1寸或2寸 ，具體尺寸以當?shù)赝ㄖ獮闇省?/td> |
二、核心醫(yī)療診斷材料
這是申請門特資格最核心的部分，直接證明患者患有符合規(guī)定的特殊病種。
| 材料類別 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 診斷證明書 | 由 二級以上定點醫(yī)療機構(gòu) 出具，并加蓋醫(yī)院公章的正式 診斷證明書 。 |
| 病歷資料 | 包括 出院記錄 、 住院病歷摘要 、 門診病歷 等詳細記錄病情的資料。部分情況下可能需要提供復印件，并加蓋醫(yī)院“與原件相符”章。 |
| 關(guān)鍵檢驗檢查報告 | 能夠明確診斷病情的 化驗單 和 影像學檢查報告 等關(guān)鍵證據(jù)。 |
| 特殊病種證明及審批表 | 由 二級以上定點醫(yī)療機構(gòu) 的 經(jīng)治醫(yī)師 填寫并蓋章的 《基本醫(yī)療保險特殊病種證明及門診治療審批表》 。 |
三、官方申請表格
申請時必須提交統(tǒng)一格式的官方表格。
| 材料類別 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 門特待遇認定申請表 | 填寫完整并加蓋相關(guān)印章的 《門診特定病種待遇認定申請表》 。 |
特別提示： 青海省和海南省的具體政策可能存在差異，建議在準備材料前，先通過撥打當?shù)蒯t(yī)保服務熱線或登錄官方網(wǎng)站，咨詢具體的申請條件、材料清單及辦理流程，以確保一次性提交成功。