參保年限滿3年，審核周期縮短至15個(gè)工作日
2025年云南迪慶門(mén)特申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)以參保連續(xù)性、疾病嚴(yán)重程度及材料完整性為核心，參保人需累計(jì)繳納醫(yī)保滿3年，且所患疾病屬于州級(jí)統(tǒng)一規(guī)定的38類(lèi)特殊病種范圍。申請(qǐng)流程全面電子化，通過(guò)“云南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”提交材料后，審核結(jié)果將在15個(gè)工作日內(nèi)公示，待遇自核準(zhǔn)之日起享受。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
參保要求：申請(qǐng)人需在迪慶州連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保滿3年，中途斷繳不超過(guò)3個(gè)月可累計(jì)計(jì)算。
病種清單：涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等38類(lèi)重大疾病，具體病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)以《迪慶州門(mén)特病種目錄（2025版）》為準(zhǔn)。
材料規(guī)范：需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)資料及門(mén)診病歷，其中精神病類(lèi)病種需專(zhuān)科醫(yī)院證明。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付比例
起付線與封頂線：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為500元，二級(jí)1000元，三級(jí)1500元；年度報(bào)銷(xiāo)封頂線職工醫(yī)保為20萬(wàn)元，居民醫(yī)保為12萬(wàn)元。
報(bào)銷(xiāo)比例：在職職工報(bào)銷(xiāo)90%，退休人員93%；居民醫(yī)保一級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)70%，二級(jí)65%，三級(jí)60%。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度起付線 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí) | 90% | 70% | 500元 |
| 二級(jí) | 90% | 65% | 1000元 |
| 三級(jí) | 90% | 60% | 1500元 |
三、審核流程與動(dòng)態(tài)管理
線上提交：通過(guò)“云南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)參保狀態(tài)與病種匹配度。
專(zhuān)家評(píng)審：州醫(yī)保局組織臨床專(zhuān)家對(duì)復(fù)雜病例進(jìn)行集中評(píng)審，爭(zhēng)議病例需復(fù)核原始病歷。
待遇調(diào)整：年度內(nèi)未使用門(mén)特報(bào)銷(xiāo)者，次年自動(dòng)降級(jí)至普通門(mén)診待遇；違規(guī)使用醫(yī)保資金者將取消資格。
門(mén)特申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)強(qiáng)化參保連續(xù)性與病種精準(zhǔn)管理，確保醫(yī)保基金向重大疾病患者傾斜。參保人需注意病種診斷材料的完整性與時(shí)效性，避免因資料缺失延誤審核。政策執(zhí)行中兼顧公平性與效率，為迪慶州居民提供可持續(xù)的醫(yī)療保障。