8%個(gè)人自付，92%統(tǒng)籌基金支付，部分病種無感備案或免備案自動(dòng)結(jié)算。
2025年浙江寧波門診特病辦理，參保人員需根據(jù)病種類型準(zhǔn)備相應(yīng)材料，部分病種可實(shí)現(xiàn)無感備案或免備案自動(dòng)結(jié)算，極大簡化流程，確保醫(yī)保待遇及時(shí)享受。
一、門診特病備案基本要求
適用人群 浙江寧波職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，罹患醫(yī)保規(guī)定的門診特殊病種，如惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、肺結(jié)核、癲癇、兒童孤獨(dú)癥、阿爾茨海默病等，以及2024年新增的失代償期肝硬化、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、糖尿病胰島素治療。
備案方式
- 醫(yī)院端代辦備案：寧波市內(nèi)就診，由定點(diǎn)醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師（精神病特病由?？漆t(yī)師）提出診斷意見，填寫《享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》，醫(yī)院醫(yī)保職能部門通過醫(yī)保系統(tǒng)代辦備案，個(gè)人無需額外提交材料。
- 線上自助備案：異地居住人員可憑出院小結(jié)或病理切片報(bào)告等，通過浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、浙里辦APP或小程序辦理。
- 窗口辦理：參保人員可到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場提交材料。
備案時(shí)效
即時(shí)辦理，材料齊全當(dāng)場辦結(jié)，部分新增病種（如失代償期肝硬化、帕金森病等）實(shí)行“無感備案”，醫(yī)生開診斷后系統(tǒng)自動(dòng)生成備案。
二、門診特病備案材料清單
通用必備材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>原件。
- 委托他人辦理的，需提供雙方身份證件原件。
疾病證明材料（四選一）
- 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門診慢特病病種待遇備案表》（需醫(yī)院蓋章）。
- 病理切片報(bào)告原件或復(fù)印件。
- 出院記錄原件或復(fù)印件。
- 門診病歷原件或復(fù)印件。
特殊情形補(bǔ)充材料
- 異地居住人員：需額外提供異地居住證明或轉(zhuǎn)診備案表（如適用）。
- 新增病種（如糖尿病胰島素治療）：免備案，就診時(shí)只需掛普通門診號(hào)，系統(tǒng)自動(dòng)按特病結(jié)算。
材料類型 | 具體內(nèi)容 | 適用情形 |
|---|---|---|
身份憑證 | 醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？ǎㄎ写k需雙方身份證） | 所有備案類型 |
備案表 | 《享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》（醫(yī)院蓋章） | 醫(yī)院端代辦、窗口辦理 |
疾病證明材料 | 病理切片報(bào)告、出院記錄、門診病歷（任選其一） | 線上自助、窗口辦理 |
異地居住證明 | 異地居住證明、轉(zhuǎn)診備案表（如適用） | 異地居住人員 |
新增病種材料 | 無需額外材料（系統(tǒng)自動(dòng)備案或免備案） | 失代償期肝硬化、帕金森病等 |
三、門診特病備案流程
醫(yī)院端代辦流程
- 參保人員在寧波市定點(diǎn)醫(yī)院就診，由副主任及以上醫(yī)師診斷并填寫備案表。
- 醫(yī)院醫(yī)保職能部門通過系統(tǒng)提交備案，參保人員無需親自辦理。
- 備案成功后，后續(xù)就醫(yī)直接享受特病待遇。
線上自助備案流程
- 登錄浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或浙里辦APP，進(jìn)入“門診慢特病待遇備案”模塊。
- 上傳身份證件及疾病證明材料（如出院小結(jié)、病理報(bào)告等）。
- 提交后系統(tǒng)即時(shí)審核，結(jié)果可通過APP查詢。
窗口辦理流程
- 攜帶身份憑證及疾病證明材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口。
- 工作人員現(xiàn)場審核，材料齊全當(dāng)場辦結(jié)。
- 備案結(jié)果現(xiàn)場告知，并錄入醫(yī)保系統(tǒng)。
備案方式 | 適用人群 | 辦理渠道 | 時(shí)效 | 特點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
醫(yī)院端代辦 | 寧波市內(nèi)就診人員 | 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保職能部門 | 即時(shí) | 無需個(gè)人提交材料 |
線上自助 | 異地居住人員 | 浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、浙里辦APP | 即時(shí) | 足不出戶，全程網(wǎng)辦 |
窗口辦理 | 所有參保人員 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口 | 即時(shí) | 現(xiàn)場指導(dǎo)，適合不熟悉線上操作者 |
四、門診特病待遇與結(jié)算
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保參保人員進(jìn)行門診特病治療，個(gè)人自付8%，統(tǒng)籌基金支付92%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員特病門診待遇分成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類，報(bào)銷比例略有差異，封頂線25萬元。
結(jié)算方式
- 已備案參保人員在寧波市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，享受特病待遇。
- 異地就醫(yī)需提前備案，在異地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷比例按寧波政策執(zhí)行。
新增病種特殊政策
- 失代償期肝硬化、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、腦癱：實(shí)行“無感備案”，醫(yī)生開診斷后系統(tǒng)自動(dòng)生成備案。
- 糖尿病胰島素治療：免備案，掛普通門診號(hào)，系統(tǒng)自動(dòng)按特病結(jié)算胰島素相關(guān)費(fèi)用。
待遇類型 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
門診特病報(bào)銷 | 個(gè)人自付8% | 成年居民、嬰幼兒及學(xué)生不同 | 封頂線25萬元（居民） |
住院起付線 | 免起付線 | 免起付線 | 僅限已備案特病 |
新增病種結(jié)算 | 自動(dòng)備案/免備案 | 自動(dòng)備案/免備案 | 部分病種系統(tǒng)自動(dòng)處理 |
2025年浙江寧波門診特病備案流程持續(xù)優(yōu)化，部分病種實(shí)現(xiàn)“無感備案”或“免備案自動(dòng)結(jié)算”，大幅提升參保人員就醫(yī)便利性，確保醫(yī)保待遇精準(zhǔn)高效落實(shí)，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。