2025年，云南紅河的職工醫(yī)保門診共濟賬戶核心在于建立門診共濟保障機制與實現(xiàn)個人賬戶家庭共濟使用。

2025年，云南紅河的職工醫(yī)保門診共濟賬戶并非一個獨立的新賬戶，而是指兩項緊密關聯(lián)的改革措施：一是建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，將普通門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍，實現(xiàn)全體參保職工之間的費用共濟；二是改革職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍，允許個人賬戶余額用于支付配偶、父母、子女等家庭成員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的個人負擔的醫(yī)療費用，實現(xiàn)家庭成員之間的賬戶共濟。這兩項改革共同構成了“門診醫(yī)保共濟賬戶”的完整內涵。

（一）門診共濟保障機制：提升門診待遇水平

1.建立普通門診統(tǒng)籌報銷改革前，職工醫(yī)保參保人在門診看病的費用主要由個人賬戶支付或現(xiàn)金自付，統(tǒng)籌基金基本不報銷普通門診費用。改革后，建立了職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌報銷機制，將更多門診費用納入了醫(yī)保基金的保障范圍。參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，達到起付標準后，可以按比例從統(tǒng)籌基金中報銷。

2.明確報銷待遇標準門診共濟保障的報銷待遇涉及起付標準、支付比例和年度最高支付限額。具體標準根據(jù)醫(yī)院等級和參保人類型（在職、退休）有所區(qū)別，通常是醫(yī)院等級越高，起付標準越高，報銷比例越低。退休人員的報銷比例普遍高于在職職工。

3.保障范圍逐步拓寬除了普通門診，門診共濟保障機制還覆蓋了多種門診特殊治療，旨在減輕參保人在門診環(huán)節(jié)的高額醫(yī)療費用負擔。

下表對比了改革前后職工醫(yī)保門診待遇的主要變化：

（二）個人賬戶家庭共濟：盤活賬戶資金

1.拓寬個人賬戶使用范圍改革的另一項重要內容是調整職工醫(yī)保個人賬戶的計入辦法和使用范圍。單位繳納的部分更多計入統(tǒng)籌基金，用于增強門診共濟保障能力。同時，個人賬戶的使用范圍得到極大拓展，允許用于支付家庭成員的相關醫(yī)療費用。

2.明確家庭共濟支付范圍職工醫(yī)保個人賬戶余額可以用于支付配偶、父母、子女等參加基本醫(yī)療保險的家庭成員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時個人負擔的費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用。此外，還可以用于為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

3.規(guī)范家庭共濟綁定操作要實現(xiàn)家庭共濟使用，需要職工醫(yī)保參保人（授權人）通過官方渠道（如“云南醫(yī)保”微信公眾號、一部手機辦事通APP等）與家庭成員（使用人）進行綁定。綁定成功后，在就醫(yī)結算時，可選擇使用授權人的個人賬戶余額支付使用人的個人負擔部分。

下表列出了個人賬戶家庭共濟的具體使用場景：

2025年，云南紅河推行的職工醫(yī)保門診共濟賬戶政策，通過建立門診統(tǒng)籌報銷與實現(xiàn)個人賬戶家庭共濟，有效提升了參保職工的門診保障水平，減輕了參保人及其家庭的醫(yī)療費用負擔。這項改革不僅增強了醫(yī)保制度的互助共濟功能，也盤活了沉睡的個人賬戶資金，讓醫(yī)保資金的使用更加靈活和高效，是完善醫(yī)療保障體系、增進民生福祉的重要舉措。