在寧夏銀川，門診慢特病指一些醫(yī)療費用負擔高、診斷明確、有社會影響、能在門診治療，且在醫(yī)保統(tǒng)籌基金可負擔范圍內(nèi)受保障的疾?。ㄖ饕獮槁圆?、重大疾?。┗蛑委煼绞健⒈Ｈ藛T可申請認定門診慢特病待遇資格，經(jīng)審批后享受相應保障。
一、申請資格與適用人群
適用于在寧夏參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
二、申請所需材料
- 身份憑證：參保人員有效身份證件原件或社保卡或醫(yī)保電子憑證 。
- 申請表：《門診慢特病病種待遇認定申請表》 。
- 病歷材料：按申請認定病種提供病歷材料或檢查材料，如二級以上定點醫(yī)療機構的相關病歷資料（出院證、出院記錄、疾病診斷證明等） 。
三、具體病種申請標準
| 病種 | 申請標準 |
|---|---|
| 高血壓及其并發(fā)癥 | 未服用降壓藥物情況下，非同日兩次或兩次以上血壓測定所得的平均值收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg，以及有下列并發(fā)癥之一者：1. 冠狀動脈性心臟??；2. 心力衰竭；3. 心律失常（心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導阻滯和室內(nèi)傳導阻滯、多源性室性早搏、室性心動過速）；4. 腦血管疾?。?. 腎臟疾?。貉◆叱^ 177μmol/L 或 2.0mg/dl ；6. 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出）。 |
| 冠心病 | 有住院病歷明確冠心病的診斷。 |
| 糖尿病及其并發(fā)癥 | 1. 糖尿病癥狀樣任意時間血漿葡萄糖水平≥ 11.1mmol/L (200mg/dl)；2. 空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L ( 126mg/dl)；3. OGTT 試驗中，2hPG 水平≥11.1mmo1/L (200mg/dl)。 |
| 惡性腫瘤放療或藥物治療 | 1. 有病理診斷依據(jù)；2. 無病理診斷依據(jù)但出現(xiàn)臨床癥狀（有體征及影像學依據(jù)）。 |
| 器官移植術后抗排斥治療 | 1. 以病志有手術記錄為主；2. 結(jié)合影像學及病史資料的報告。 |
| 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） | 1. HbsAg 陽性或 HCVRNA 陽性抗 HCV 陽性或抗 HBC 陽性≥6 個月。 |
四、申請流程
- 提交申請：參?；颊呋蚣覍贁y帶社會保障卡、身份證復印件、一寸照片兩張、二級以上定點醫(yī)療機構的相關病歷資料到具有門診慢特病病種認定資格的定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交申請。也可持相關病歷資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理認定手續(xù) 。如申請兒童孤獨癥，需在區(qū)內(nèi)二級及以上醫(yī)院確診后提交材料。
- 審核認定：醫(yī)保辦審核并收取相關資料，一般在 5 個工作日內(nèi)組織臨床專家進行集中認定并簽字。參保人員應如實提供申報資料，如發(fā)現(xiàn)提供虛假資料，將取消其門診慢特病認定資格，并報告醫(yī)保局按照相關法律法規(guī)進行處理。
- 獲取結(jié)果：醫(yī)保辦按照專家認定結(jié)果為參?；颊咿k理門診慢特病相關手續(xù)，告知參保人員是否申請成功。
五、異地就醫(yī)申請補充
參保人員如需在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)門診慢特病，在符合醫(yī)保規(guī)定的情況下，可申請辦理異地就醫(yī)備案 。
- 辦理備案平臺
- 線上：微信小程序搜索 “國家異地就醫(yī)備案” 。
- 線下：職工醫(yī)保參保人員，銀川市民大廳 B1 廳醫(yī)療生育保險待遇科窗口辦理異地備案（永寧縣、賀蘭縣、靈武市參保職工在參保地轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理異地備案）；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，在參保地轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理異地備案 。
- 備案流程
- 線上備案：人員登錄微信小程序或者公共服務 APP 后，進行實名認證，點擊快速備案，將備案材料拍照上傳 。
- 線下備案：人員攜帶備案材料前往線下服務窗口進行辦理 。
在寧夏銀川申請門診慢特病，參保人需確認自身符合資格，準備好對應材料，依據(jù)流程向定點醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構申請，經(jīng)專家認定通過后即可享受待遇，異地就醫(yī)的參保人還需按規(guī)定辦理備案。