每月最多13次
黑龍江大慶門診特殊病種透析次數(shù)計(jì)算以臨床治療需要和醫(yī)保政策為依據(jù)，尿毒癥患者門診透析主要包括血液透析、血液濾過和血液灌流等類型，常規(guī)血液透析一般每周3次，每月不超過13次，特殊治療如血液濾過和灌流全年合計(jì)不超過12次，具體次數(shù)由定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)患者病情制定并備案，醫(yī)保對(duì)基礎(chǔ)治療費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例同住院，年度限額為統(tǒng)籌基金最高支付限額，輔助治療另有額度控制。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
黑龍江大慶門診特殊病種透析政策主要依據(jù)《大慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病及門診特殊治療管理辦法》，適用于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，所患疾病為尿毒癥需門診透析治療者。政策明確門診特殊治療包括惡性腫瘤、尿毒癥及器官組織移植術(shù)后治療，其中透析為基礎(chǔ)治療項(xiàng)目。適用對(duì)象
正常參保繳費(fèi)、經(jīng)認(rèn)定符合條件的尿毒癥患者，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診透析治療。政策覆蓋血液透析、腹膜透析、血液濾過、血液灌流等治療方式，透析前后相關(guān)化驗(yàn)、藥物及手術(shù)費(fèi)用均納入基礎(chǔ)治療范圍。
二、透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則
常規(guī)透析次數(shù)
尿毒癥患者常規(guī)血液透析一般每周3次，每月不超過13次，具體由定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)患者病情制定治療方案，如需調(diào)整須到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。腹膜透析按實(shí)際需要執(zhí)行，次數(shù)通常由醫(yī)生根據(jù)患者腹膜功能及殘余腎功能綜合確定。特殊治療次數(shù)
血液濾過和血液灌流屬于特殊治療，全年合計(jì)不超過12次，通常用于病情復(fù)雜或常規(guī)透析效果不佳者。每次特殊治療需有明確醫(yī)學(xué)指征，并由三級(jí)醫(yī)院出具診療方案?jìng)浒浮?計(jì)算周期與備案
透析次數(shù)按自然年度累計(jì)計(jì)算，基礎(chǔ)治療與輔助治療分開管理?；颊咝柙?strong>定點(diǎn)醫(yī)院固定治療，調(diào)整方案或超次數(shù)須提前申請(qǐng)并經(jīng)醫(yī)保部門備案，否則超出部分不予報(bào)銷。
三、報(bào)銷與結(jié)算規(guī)則
基礎(chǔ)治療報(bào)銷
尿毒癥門診透析基礎(chǔ)治療費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例執(zhí)行住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（職工醫(yī)保一般為85%-90%），年度限額為統(tǒng)籌基金最高支付限額。透析相關(guān)化驗(yàn)、藥物（如低分子肝素、促紅細(xì)胞生成素）、手術(shù)及維護(hù)費(fèi)用均全額納入報(bào)銷范圍。輔助治療報(bào)銷
輔助治療指基礎(chǔ)治療外的其他門診相關(guān)治療，報(bào)銷比例為80%-85%，年度費(fèi)用報(bào)銷限額為1萬元。輔助治療需與基礎(chǔ)治療分開開方、單獨(dú)結(jié)算。異地就醫(yī)與結(jié)算
尿毒癥透析患者如需異地就醫(yī)，可按規(guī)定辦理異地直接結(jié)算，待遇與本地一致，不區(qū)分醫(yī)院級(jí)別，不區(qū)分甲乙類項(xiàng)目。費(fèi)用結(jié)算需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
四、特殊情形與管理要求
特殊人群調(diào)整
70歲以上、嚴(yán)重行動(dòng)障礙等特殊患者可免于部分體檢流程，根據(jù)申報(bào)材料直接認(rèn)定。如患者同時(shí)患有多種門診慢性病，報(bào)銷限額可適當(dāng)累加，但透析次數(shù)仍按上述規(guī)則執(zhí)行。監(jiān)督管理
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行定醫(yī)院、定治療方案原則，不得超次數(shù)、超范圍開藥或治療?；颊呷敉ㄟ^偽造資料騙取資格，將被取消待遇并追回醫(yī)?；?，三年內(nèi)不得重新申報(bào)。
下表對(duì)比了不同透析類型的次數(shù)上限與報(bào)銷規(guī)則：
透析類型 | 次數(shù)上限 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 是否需備案 |
|---|---|---|---|---|
血液透析 | 每月最多13次 | 住院比例 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 是 |
腹膜透析 | 按需制定 | 住院比例 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 是 |
血液濾過 | 全年不超過12次 | 住院比例 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 是 |
血液灌流 | 全年不超過12次 | 住院比例 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 是 |
輔助治療 | 無次數(shù)限制 | 80%-85% | 1萬元 | 否 |
黑龍江大慶門診特殊病種透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則以患者實(shí)際病情為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性，科學(xué)設(shè)定常規(guī)與特殊治療次數(shù)上限，報(bào)銷政策向基礎(chǔ)治療傾斜，最大限度減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)通過定點(diǎn)管理和備案制度保障醫(yī)療資源合理使用，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的人性化與規(guī)范化。