55%
2025年河南商丘門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶政策通過(guò)擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍、優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)比例和拓寬服務(wù)場(chǎng)景，顯著提升了參保人員的門(mén)診醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)了家庭成員間的互助共濟(jì)。
（一）政策背景與目標(biāo)
- 實(shí)施依據(jù)：該政策基于國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），河南省在過(guò)渡期內(nèi)全面落地執(zhí)行。
- 核心目標(biāo)：提高門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，解決個(gè)人賬戶資金沉淀問(wèn)題，允許家庭成員共享醫(yī)保賬戶，增強(qiáng)保障公平性。
（二）賬戶使用規(guī)則
適用范圍
- 職工醫(yī)保：個(gè)人賬戶資金可授權(quán)給配偶、父母、子女使用，覆蓋門(mén)診、藥店購(gòu)藥等費(fèi)用。
- 居民醫(yī)保：新增門(mén)診共濟(jì)待遇，普通門(mén)診費(fèi)用可直接報(bào)銷(xiāo)。
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
費(fèi)用類(lèi)型 報(bào)銷(xiāo)比例 起付線 年度累計(jì)限額 普通門(mén)診 55% 無(wú) 未明確（依繳費(fèi)年度調(diào)整） 住院（引導(dǎo)分級(jí)診療） 按醫(yī)院等級(jí)浮動(dòng) 有 依政策動(dòng)態(tài)調(diào)整 數(shù)據(jù)綜合自商丘市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。 使用場(chǎng)景擴(kuò)展
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：從醫(yī)院延伸至定點(diǎn)診所和零售藥店，支持家庭共濟(jì)賬戶支付。
- 支付范圍：包括門(mén)診檢查、藥品購(gòu)買(mǎi)等合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，禁止用于非醫(yī)療消費(fèi)。
（三）操作流程
- 綁定家庭成員：職工醫(yī)保參保人需通過(guò)醫(yī)保平臺(tái)或線下渠道完成家庭成員關(guān)聯(lián)。
- 費(fèi)用結(jié)算：在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接刷共濟(jì)賬戶支付，實(shí)時(shí)抵扣報(bào)銷(xiāo)部分。
該政策通過(guò)家庭共濟(jì)和門(mén)診統(tǒng)籌雙軌并行，既盤(pán)活了個(gè)人賬戶資金，又減輕了居民門(mén)診負(fù)擔(dān)，是醫(yī)保制度向互助共濟(jì)和精準(zhǔn)保障轉(zhuǎn)型的重要實(shí)踐。