33大類49個病種，最高報銷90%，年度限額6萬元
門診特殊病（簡稱門特病）是基本醫(yī)療保險對部分需要長期門診治療的特殊疾病提供的專項保障政策，旨在減輕患者長期醫(yī)療負擔。西藏山南地區(qū)作為西藏自治區(qū)的重要組成部分，其門特病申請標準遵循自治區(qū)統(tǒng)一政策，同時結(jié)合本地實際情況執(zhí)行。參保人員患有規(guī)定范圍內(nèi)的特殊疾病，可按規(guī)定申請門特病待遇，享受更高的報銷比例和保障限額，有效緩解長期治療帶來的經(jīng)濟壓力。
一、門特病病種范圍
西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病目前已覆蓋33個大類、49個病種，具體包括：
病種大類 | 具體病種 |
|---|---|
惡性腫瘤 | 惡性腫瘤 |
慢性腎功能衰竭 | 慢性腎功能衰竭的透析 |
器官移植術(shù)后 | 器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)的治療 |
精神類疾病 | 精神分裂癥、癲癇所致精神障礙、狂躁癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥 |
代謝性疾病 | 糖尿病及并發(fā)癥、痛風（高尿酸血癥） |
血液系統(tǒng)疾病 | 再生障礙性貧血、多血癥、血友病 |
心血管疾病 | 高血壓、心臟?。愿咴孕呐K病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、冠心病、慢性心力衰竭）、先天性心臟病、心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療 |
神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 腦血管意外恢復(fù)期的治療、癲癇 |
自身免疫性疾病 | 類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
呼吸系統(tǒng)疾病 | 慢性阻塞性肺部疾病（支氣管哮喘、慢性支氣管炎） |
消化系統(tǒng)疾病 | 慢性肝炎、肝硬化 |
內(nèi)分泌疾病 | 甲狀腺功能亢進和減退 |
眼科疾病 | 青光眼、白內(nèi)障手術(shù) |
地方病 | 大骨節(jié)病及并發(fā)癥、結(jié)核病、布魯菌病、包蟲病 |
其他疾病 | 過敏性紫癜、兒童孤獨癥、兒童腦癱、艾滋病抗病毒治療、重度骨質(zhì)疏松 |
二、門特病申請條件
1. 基本申請條件
參保人員申請門特病待遇需滿足以下基本條件：
條件類型 | 具體要求 |
|---|---|
參保狀態(tài) | 必須為西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的正常參保人員 |
疾病診斷 | 所患疾病必須屬于門特病病種目錄范圍內(nèi)的疾病 |
診斷證明 | 需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病情診斷證明及相關(guān)檢查資料 |
治療需求 | 疾病需要長期門診治療，符合門特病的臨床診療規(guī)范 |
2. 具體病種認定標準
不同門特病有具體的醫(yī)學認定標準，主要病種的認定標準如下：
病種名稱 | 認定標準 |
|---|---|
惡性腫瘤 | 經(jīng)化驗、病理或特殊檢查確診為惡性的各種腫瘤 |
慢性腎功能衰竭的透析 | 終末期尿毒癥以及難以糾正的高血容量、水腫、心衰、高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒 |
器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)的治療 | 有手術(shù)鑒定證明 |
精神類疾病 | 經(jīng)二級以上醫(yī)院鑒定需長期維持治療 |
糖尿病及并發(fā)癥 | 血糖化驗證實為糖尿病及合并心臟病、周圍血管病變、腎臟病變及腦血管病變的病人 |
高血壓 | 排除繼發(fā)性高血壓，血壓維持150/95mmHg，有眼底改變 |
慢性肝炎 | 肝功能檢查、病毒標志物檢測、免疫學檢查、超聲檢查，四項中有二項證明慢性肝炎者 |
冠心病 | ①曾經(jīng)在二級及其以上醫(yī)院確診為CHD，臨床上有心絞痛、心力衰竭、心律失常、曾有心肌梗塞和猝死，經(jīng)住院治療癥狀緩解；②曾有心電圖提示：心肌梗死表現(xiàn)；③冠脈造影提示≥50%狹窄 |
三、門特病申請流程
1. 申請材料
門特病申請需準備以下材料：
材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
身份證明 | 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡 |
申請表格 | 《門診慢特病病種待遇認定申請表》 |
醫(yī)療證明 | 病情診斷證明及相關(guān)檢查資料（如化驗單、影像學報告、病理報告等） |
2. 申請途徑
根據(jù)就診地點不同，門特病申請有以下兩種途徑：
就診地點 | 申請方式 | 辦理時限 |
|---|---|---|
區(qū)內(nèi)就診 | 由參保地定點醫(yī)療機構(gòu)"一站式"受理認定 | 即時辦結(jié) |
區(qū)外就診 | 持相關(guān)材料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)，由經(jīng)辦機構(gòu)錄入系統(tǒng)進行認定 | 不超過20個工作日 |
3. 辦理流程
門特病申請的完整辦理流程如下：
- 申請：參保人員向定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請材料
- 受理：工作人員對申請材料進行初步審核
- 審核：定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請進行審核認定
- 辦結(jié)：審核通過后，系統(tǒng)記錄門特病待遇資格，參保人員可享受相應(yīng)待遇
四、門特病待遇標準
1. 報銷政策
門特病的報銷政策如下：
參保類型 | 繳費檔次 | 報銷比例 | 起付線 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
城鄉(xiāng)居民 | 高檔（400元） | 90% | 不設(shè)起付線 | 與住院醫(yī)療費用合并計算，最高6萬元 |
城鄉(xiāng)居民 | 低檔（220元） | 60% | 不設(shè)起付線 | 與住院醫(yī)療費用合并計算，最高6萬元 |
城鎮(zhèn)職工 | - | 90% | 不設(shè)起付線 | 與住院醫(yī)療費用合并計算，最高6萬元 |
2. 大病保險補充報銷
門特病年度報銷超出6萬元部分，由大病保險按規(guī)定予以報銷，最高報銷14萬元。
3. 醫(yī)療救助
救助對象政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用按以下比例給予醫(yī)療救助：
救助對象類型 | 救助比例 | 年度救助限額 |
|---|---|---|
特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、一二級重度殘疾人 | 100% | 普通醫(yī)療救助15萬元，重特大疾病醫(yī)療救助30萬元 |
低保對象 | 95% | 普通醫(yī)療救助15萬元，重特大疾病醫(yī)療救助30萬元 |
納入防返貧致貧監(jiān)測范圍的易返貧致貧人口、低保邊緣對象 | 90% | 普通醫(yī)療救助15萬元，重特大疾病醫(yī)療救助30萬元 |
4. 費用銜接機制
城鄉(xiāng)居民參保人員在住院或門診特殊病認定前7天內(nèi)的合規(guī)門診檢查、治療費用，均可納入住院或門診特殊病報銷范疇，有效緩解患者就醫(yī)前期的經(jīng)濟壓力。
五、門特病報銷方式
1. 直接結(jié)算
區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診：持醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>進行直接結(jié)算。
區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)就診：持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>進行直接結(jié)算。
2. 手工報銷
區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)就診產(chǎn)生的醫(yī)療費用，參保人員先行墊付后持以下材料申請手工（零星）報銷：
- 收費票據(jù)
- 費用清單
- 診斷或出院證明（門診需提供處方）
- 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或異地就醫(yī)證明等材料
經(jīng)辦機構(gòu)自受理之日起30個工作日內(nèi)辦結(jié)。
六、門特病注意事項
待遇有效期：申請認定長期有效病種的參保人員，1年內(nèi)未就診且未產(chǎn)生醫(yī)療費用的，再次就診須重新進行認定方可享受相關(guān)待遇。
兩病專項保障：對未達門特病認定標準的高血壓、糖尿病患者，制定專項保障政策：
- 在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)，藥品費用報銷比例分別設(shè)定為70%、65%、60%
- 不設(shè)起付線
- 年度報銷限額：高血壓患者每年800元，糖尿病患者每年1200元，合并患者每年2000元
城鎮(zhèn)職工特殊政策：城鎮(zhèn)職工門診特殊病病種數(shù)量已增至51種，并將121種罕見病全部納入城鎮(zhèn)職工門診特殊病保障目錄。
門診特殊病政策的不斷完善和精準實施，為西藏山南地區(qū)的參?；颊咛峁┝烁尤娴?strong>醫(yī)療保障，有效減輕了特殊疾病患者的長期醫(yī)療負擔，體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的互助共濟原則和民生保障功能。隨著政策的持續(xù)優(yōu)化，門特病保障將更加精準地惠及每一位需要的參保人員，為雪域高原各族群眾的健康福祉保駕護航。