云南玉溪職工醫(yī)保普通門診年度最高支付限額為6000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔門診限額6000元，二檔限額400元。
云南玉溪醫(yī)保報(bào)銷刮痧等中醫(yī)理療項(xiàng)目需符合基本醫(yī)保目錄范圍，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)后，憑就診記錄、費(fèi)用明細(xì)及醫(yī)保憑證直接結(jié)算。報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保類型浮動(dòng)，異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷流程與本地一致。
一、報(bào)銷基礎(chǔ)條件與流程
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 必須在玉溪市醫(yī)保局備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受刮痧服務(wù)，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 中醫(yī)理療項(xiàng)目需屬于《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》內(nèi)的乙類項(xiàng)目（部分自付比例）。
費(fèi)用結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：參保人出示醫(yī)保電子憑證或社保卡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)計(jì)算報(bào)銷金額，個(gè)人支付自費(fèi)部分。
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)，需攜帶醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明等材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
二、報(bào)銷比例與限額
| 參保類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 30 | 60% | 6000 |
| 二級(jí) | 60 | 55% | ||
| 三級(jí) | 90 | 50% | ||
| 城鄉(xiāng)居民一檔 | 一級(jí)及以下 | 30 | 60% | 6000 |
| 二級(jí) | 60 | 55% | ||
| 三級(jí) | 90 | 50% | ||
| 城鄉(xiāng)居民二檔 | 一級(jí)及以下 | 60 | 55% | 400元 |
| 二級(jí) | 90 | 50% | ||
| 三級(jí) | 120 | 45% |
三、特殊情形處理
異地就醫(yī)備案
- 長(zhǎng)期駐外或異地安置人員需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口辦理備案，備案后在就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 急診搶救可在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)先行墊付，事后憑急診證明、醫(yī)療票據(jù)回參保地報(bào)銷。
慢性病與特殊病
若刮痧用于治療醫(yī)保規(guī)定的慢性病（如風(fēng)濕病），可疊加慢性病報(bào)銷政策，起付線降低至300元，支付比例達(dá)80%。
四、材料與注意事項(xiàng)
必備材料
- 醫(yī)保憑證（社保卡或電子憑證）、門診病歷、費(fèi)用明細(xì)單、診斷證明。
- 異地就醫(yī)需額外提供異地居住證明或單位派遣函。
限制條款
- 刮痧費(fèi)用需與主治疾病直接相關(guān)，美容或保健性質(zhì)的服務(wù)不在報(bào)銷范圍內(nèi)。
- 年度限額不可跨年累計(jì)，未使用部分自動(dòng)清零。
五、政策銜接與調(diào)整
與其他保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)
職工醫(yī)療互助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助可疊加使用，但總報(bào)銷比例不超過(guò)100%。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
玉溪市醫(yī)保局每兩年根據(jù)基金運(yùn)行情況評(píng)估報(bào)銷比例和限額，調(diào)整方案需經(jīng)市政府批準(zhǔn)后公布。
：云南玉溪醫(yī)保報(bào)銷刮痧服務(wù)的核心在于確認(rèn)項(xiàng)目合規(guī)性、選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并按流程結(jié)算。參保人需關(guān)注自身參保類型與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例，同時(shí)留意慢性病政策疊加優(yōu)惠。異地就醫(yī)前務(wù)必完成備案，確保費(fèi)用直接減免，避免事后報(bào)銷繁瑣流程。
