58種
2025年新疆圖木舒克市門診特殊疾?。ㄩT特病）申請標準以新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一政策為依據，覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，病種目錄共58種，認定標準、申請流程、待遇保障等嚴格執(zhí)行自治區(qū)及兵團規(guī)定，實現病種、認定、經辦全流程規(guī)范。
一、申請條件與適用對象
適用人群
- 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，含新疆生產建設兵團第三師圖木舒克市轄區(qū)內所有參保者。
- 需長期門診治療、診斷明確、治療方案穩(wěn)定的慢性病或特殊疾病患者。
病種范圍
- 自治區(qū)統(tǒng)一確定58種門特病，涵蓋結核、耐藥性結核、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（含白血病）、器官移植術后抗排異治療、慢性腎衰竭（透析）、精神病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、冠心病、腦卒中后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、帕金森病、癲癇、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、慢性病毒性肝炎等。
- 各統(tǒng)籌地區(qū)（含圖木舒克市）在目錄內選擇執(zhí)行，不得自行增減病種。
納入條件
- 發(fā)病率較高、治療周期長；
- 臨床診斷明確、治療方案穩(wěn)定；
- 病情過急性期，門診可治療；
- 門診費用負擔重，普通門診統(tǒng)籌難以覆蓋；
- 主要藥品、診療項目在醫(yī)保目錄內。
二、認定標準與申請材料
認定機構
- 由二級及以上定點醫(yī)療機構（門慢認定機構）組織專家認定，圖木舒克市指定第三師總醫(yī)院等具備資質的醫(yī)院負責。
- 建立專家?guī)?/strong>，嚴格執(zhí)行檢查檢驗結果互認，避免重復檢查。
認定標準
- 執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一《門診慢特病待遇認定標準》，依據臨床診斷、特征性檢查檢驗等客觀指標判定。
- 部分病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療）試行“免申即享”“即申即享”。
申請材料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證、社會保障卡；
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》；
- 門診病歷、相關檢查檢驗報告（如能證明病情且符合標準，可不提供住院病歷）；
- 定點醫(yī)藥機構聯(lián)網結算記錄可作為輔助材料。
三、待遇保障與報銷標準
保障范圍
- 定點醫(yī)藥機構發(fā)生的藥品、診療項目、醫(yī)用材料等費用，嚴格執(zhí)行國家和自治區(qū)醫(yī)保目錄，不得自行設置“小目錄”。
- 費用需與病種臨床診療規(guī)范相符，不符費用不納入保障。
待遇標準
- 各統(tǒng)籌地區(qū)分病種設置起付標準、支付比例、年度支付限額，并向自治區(qū)醫(yī)保局報備。
- 圖木舒克市參照兵團及自治區(qū)標準，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分類執(zhí)行，逐步縮小待遇差距。
常見病種待遇參考表（以實際執(zhí)行為準）：
病種起付標準（元）支付比例（職工醫(yī)保）年度限額（萬元）惡性腫瘤門診治療
0
90%
10
器官移植抗排異治療
0
85%
15
高血壓
200
80%
0.5
糖尿病
200
80%
0.5
慢性腎衰竭（透析）
0
90%
8
補充保障
基本醫(yī)保支付后，個人合規(guī)費用可納入職工大額補助、大病保險、醫(yī)療救助等。
四、經辦流程與管理服務
申請流程
- 線上/線下申請：通過醫(yī)保信息系統(tǒng)、互聯(lián)網或認定機構提交材料，經辦機構及時告知結果。
- 認定時限：通過認定后，次日享受待遇；部分病種“免申即享”。
- 結果互認：疆內及兵團統(tǒng)籌地區(qū)間認定結果互認，轉移參保關系無需重新申請。
就醫(yī)管理
- 參保人員可自主選擇定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，支持電子處方流轉、處方外配結算。
- 病情穩(wěn)定者可開具長期處方，一般4周，最長不超過12周。
費用結算
- 定點醫(yī)藥機構直接結算，個人支付自付部分，其余由醫(yī)保經辦機構與機構結算。
- 異地就醫(yī)未聯(lián)網的，可回參保地手工報銷。
動態(tài)管理
- 終止待遇情形：騙保、復審不符合標準、主動申請終止等。
- 復審機制：部分病種需定期復審，確保持續(xù)符合認定標準。
新疆圖木舒克市門特病申請標準以自治區(qū)統(tǒng)一政策為核心，覆蓋58種病種，認定嚴謹、待遇合理、經辦高效，切實減輕參保患者門診醫(yī)療負擔，推動醫(yī)保服務向規(guī)范化、便捷化、公平化發(fā)展，為長期慢特病患者提供堅實保障。
