目錄外費用由個人自付，可用個人賬戶支付，統(tǒng)籌基金原則上不予支付，國家和自治區(qū)另有特殊規(guī)定除外。
2025年西藏阿里地區(qū)門診特殊病種目錄外費用處理，遵循西藏自治區(qū)醫(yī)保政策統(tǒng)一規(guī)定，目錄外藥品、醫(yī)用耗材及診療項目費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病保險和醫(yī)療救助原則上均不予支付，由參保人員個人自付，但可使用醫(yī)保個人賬戶資金支付；國家和自治區(qū)對部分特殊病種或特殊人群另有目錄外費用保障政策的，按特殊規(guī)定執(zhí)行。以下從政策依據(jù)、目錄外費用界定、支付方式、特殊情形及實際操作等方面展開。
一、政策依據(jù)
西藏自治區(qū)及阿里地區(qū)醫(yī)保政策明確，基本醫(yī)保支付范圍嚴(yán)格限定在國家和自治區(qū)規(guī)定的“三個目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）內(nèi)。醫(yī)療救助、大病保險等補(bǔ)充保障同樣以目錄內(nèi)費用為保障范圍，不得擅自擴(kuò)大至目錄外費用，除非有國家和自治區(qū)的特殊補(bǔ)充政策。
二、目錄外費用界定
定義與范圍
- 目錄外費用指未納入國家或自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的藥品、醫(yī)用耗材、檢查檢驗、治療項目等費用。
- 包括部分新藥、進(jìn)口藥、高端耗材、實驗性治療、非適應(yīng)癥用藥等。
與目錄內(nèi)費用的區(qū)別
- 目錄內(nèi)費用：按政策規(guī)定由統(tǒng)籌基金按比例報銷，個人負(fù)擔(dān)部分可由個人賬戶支付。
- 目錄外費用：統(tǒng)籌基金不予支付，原則上由個人全額自付，可用個人賬戶支付。
對比項 | 目錄內(nèi)費用 | 目錄外費用 |
|---|---|---|
統(tǒng)籌基金支付 | 按比例報銷 | 原則上不予支付 |
個人賬戶支付 | 可支付個人自付部分 | 可全額支付 |
報銷比例 | 按病種、繳費檔次不同（60%-90%） | 無報銷 |
適用范圍 | 國家和自治區(qū)醫(yī)保目錄內(nèi) | 目錄外所有藥品、項目等 |
特殊政策 | 部分可傾斜或提高報銷 | 僅國家和自治區(qū)特殊規(guī)定可支付 |
三、支付方式
個人自付
- 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特殊病種目錄外費用，需由個人現(xiàn)金或醫(yī)保個人賬戶全額支付。
- 個人賬戶資金不足時，超出部分由現(xiàn)金自付。
個人賬戶使用
- 西藏自治區(qū)允許個人賬戶支付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三個目錄”外的門診醫(yī)療費用。
- 參保人員可憑醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證在結(jié)算時直接使用個人賬戶資金支付目錄外費用。
統(tǒng)籌基金不予支付
- 目錄外費用不納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等統(tǒng)籌基金支付范圍。
- 特殊病種目錄外費用同樣適用此原則，除非國家和自治區(qū)另有特殊政策。
四、特殊情形
國家和自治區(qū)特殊政策
- 對部分罕見病、重特大疾病，國家或自治區(qū)可能出臺臨時性目錄外費用保障政策，如談判藥品、專項救助等。
- 此類政策通常有明確病種、藥品清單和支付限額，需按最新通知執(zhí)行。
醫(yī)療救助補(bǔ)充
- 對特困、低保、易返貧致貧等救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的目錄內(nèi)費用可按政策給予醫(yī)療救助。
- 目錄外費用原則上不納入救助范圍，除非國家和自治區(qū)有特殊規(guī)定。
商業(yè)健康保險
- 部分參保人員可通過購買商業(yè)健康保險，獲得目錄外費用補(bǔ)充報銷。
- 具體報銷范圍和比例按商業(yè)保險合同約定執(zhí)行。
五、實際操作
費用結(jié)算
- 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊病種費用時，系統(tǒng)自動區(qū)分目錄內(nèi)、外費用。
- 目錄內(nèi)費用按政策實時報銷，目錄外費用由個人賬戶支付或現(xiàn)金自付。
申請與認(rèn)定
- 門診特殊病種需提前申請認(rèn)定，填寫《門診特殊病種認(rèn)定表》，附相關(guān)檢查報告。
- 認(rèn)定后，在指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，方可享受門診特殊病種待遇。
政策咨詢與監(jiān)督
- 參保人員可向阿里地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口咨詢目錄外費用政策。
- 對目錄外費用結(jié)算有異議的，可向醫(yī)保部門投訴或申請復(fù)核。
2025年西藏阿里地區(qū)門診特殊病種目錄外費用處理，嚴(yán)格遵循自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定，以個人自付為主，個人賬戶可用于支付，統(tǒng)籌基金原則上不予支付，國家和自治區(qū)對部分特殊病種或人群另有保障政策的除外。參保人員應(yīng)合理選擇目錄內(nèi)藥品和診療項目，充分利用個人賬戶資金，減輕個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。