3-6種基礎(chǔ)材料+疾病特異性證明
在2025年陜西咸陽申請門診特殊疾病（門特）待遇，需根據(jù)醫(yī)保類型（職工/居民）、病種類別（如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等）準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療文書、申請表格等核心材料，部分病種還需補(bǔ)充近期檢查報(bào)告或長期用藥記錄。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保證明
- 本人有效身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件
- 參保憑證（如單位開具的職工醫(yī)保參保證明或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄）
門特申請表格
- 《咸陽市門診特殊病種申請表》（可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取或通過咸陽醫(yī)保局官網(wǎng)下載）
- 需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院的主治醫(yī)師填寫并加蓋醫(yī)院公章。
疾病診斷證明
- 近3個(gè)月內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需注明ICD-10疾病編碼）
- 住院病歷或門診病歷復(fù)印件（包含入院記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等關(guān)鍵頁）。
表：基礎(chǔ)材料適用范圍對比
| 材料類型 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 異地參保 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 身份證復(fù)印件 | 必需 | 必需 | 必需 | 需與社?？ㄐ畔⒁恢?/td> |
| 社?？ㄔ?/td> | 必需 | 必需 | 必需 | 用于現(xiàn)場核驗(yàn) |
| 申請表（醫(yī)院蓋章） | 必需 | 必需 | 必需 | 需醫(yī)師簽字確認(rèn) |
| 診斷證明（3個(gè)月內(nèi)） | 必需 | 必需 | 必需 | 異地需額外備案 |
二、病種特異性補(bǔ)充材料
慢性代謝性疾病（如糖尿病、高血壓）
- 近半年內(nèi)的空腹血糖、糖化血紅蛋白檢測報(bào)告（糖尿病需提供）
- 血壓監(jiān)測記錄（連續(xù)3個(gè)月以上，高血壓需提供）
- 靶器官損害證明（如尿微量白蛋白、眼底檢查報(bào)告等）。
惡性腫瘤
- 病理診斷報(bào)告（金標(biāo)準(zhǔn)，需明確腫瘤類型、分化程度）
- 影像學(xué)檢查（CT、MRI、PET-CT等顯示腫瘤大小、轉(zhuǎn)移情況）
- 治療方案（如化療方案、放療計(jì)劃或靶向藥物處方）。
器官移植術(shù)后
- 移植手術(shù)記錄復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院病案室公章）
- 術(shù)后抗排異用藥清單（包含藥物名稱、劑量、用法）
- 近期血藥濃度監(jiān)測報(bào)告（如他克莫司濃度）。
表：高發(fā)病種材料要求差異
| 病種 | 核心補(bǔ)充材料 | 時(shí)效要求 | 特殊說明 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 糖化血紅蛋白+靶器官損害報(bào)告 | 6個(gè)月內(nèi) | 需排除應(yīng)激性高血糖 |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告+影像學(xué)資料 | 3個(gè)月內(nèi) | 多原發(fā)癌需分別提供證明 |
| 器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄+抗排異方案 | 無限期 | 需每年復(fù)審用藥合理性 |
三、特殊情況附加材料
異地就醫(yī)人員
- 咸陽市異地就醫(yī)備案表（通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或線下窗口辦理）
- 異地定點(diǎn)醫(yī)院出具的醫(yī)療文書（需額外加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章）。
代辦申請
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件
- 授權(quán)委托書（需申請人及代辦人雙方簽字并按手?。?。
復(fù)審類申請（如有效期屆滿續(xù)批）
- 原門特審批表復(fù)印件
- 近1年內(nèi)的疾病進(jìn)展或治療效果評估報(bào)告（如腫瘤復(fù)查CT、血糖控制曲線圖）。
在2025年陜西咸陽辦理門特需以病種為核心精準(zhǔn)匹配材料，基礎(chǔ)材料確保參保身份合規(guī)，特異性證明直接關(guān)聯(lián)疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，特殊情況則需按政策補(bǔ)充備案或授權(quán)文件。建議提前通過咸陽醫(yī)保局微信公眾號查詢病種目錄及材料清單，避免因材料不全導(dǎo)致審批延誤。