身份證原件及復(fù)印件、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料、醫(yī)保參保證明、近期免冠照片、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
2025年四川雅安門診特殊病種（門特）申請(qǐng)需提交身份證明、醫(yī)療診斷證明、參保憑證及專用申請(qǐng)表等核心材料，具體需根據(jù)疾病類型和就診記錄分類準(zhǔn)備。以下從材料清單、特殊情形處理及注意事項(xiàng)三方面詳細(xì)說明。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份證明材料
- 申請(qǐng)人身份證或戶口簿原件及復(fù)印件（非本地戶籍需提供居住證明）。
- 近期1寸免冠彩色照片2張（需與申請(qǐng)表粘貼照片一致）。
醫(yī)療證明文件
- 住院病歷：近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的完整住院病歷復(fù)印件，含病例首頁、出入院記錄、檢查報(bào)告、治療方案及病程記錄。
- 門診病歷：若無住院記錄，需提供兩次及以上門診病歷（2023年至今）、診斷證明書及相關(guān)檢查/化驗(yàn)報(bào)告單。
- 疾病診斷證明：由主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章的明確病種診斷書。
醫(yī)保及參保證明
- 醫(yī)保卡或社?？ㄔ皬?fù)印件。
- 連續(xù)繳費(fèi)證明：由醫(yī)保局出具的參保狀態(tài)及繳費(fèi)年限證明（通常需滿1年以上）。
申請(qǐng)表格
《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：需本人填寫并簽字，可通過醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)取。
二、特殊情形補(bǔ)充材料
| 情形分類 | 補(bǔ)充材料要求 |
|---|---|
| 異地就醫(yī)患者 | 異地備案回執(zhí)、就醫(yī)地醫(yī)院出具的病歷及費(fèi)用明細(xì)（需加蓋公章）。 |
| 委托代辦 | 代辦人身份證原件及復(fù)印件、申請(qǐng)人簽字的授權(quán)委托書。 |
| 罕見病種 | 省級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的基因檢測報(bào)告或?？拼_診證明。 |
| 無社?？?/strong> | 臨時(shí)參保證明（由社區(qū)或單位開具）、銀行繳費(fèi)憑證（近6個(gè)月）。 |
三、材料準(zhǔn)備注意事項(xiàng)
時(shí)效性要求
- 住院病歷需為近兩年內(nèi)，門診記錄需在2023年1月后。
- 診斷證明和檢查報(bào)告有效期一般為3個(gè)月，超期需重新開具。
格式規(guī)范
- 所有復(fù)印件需清晰可辨，病歷資料需加蓋醫(yī)院病案室公章。
- 線上申請(qǐng)時(shí)，需將材料掃描為PDF或JPG格式，單文件不超過5MB。
提交方式
- 線下提交：雅安市醫(yī)保局服務(wù)窗口（雨城區(qū)青衣江大道中段62號(hào)）。
- 線上提交：通過“四川醫(yī)?！盇PP或“雅安醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)上傳電子材料。
申請(qǐng)人需確保材料真實(shí)完整，虛假申報(bào)將取消資格并承擔(dān)法律責(zé)任。建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門（聯(lián)系電話：0835-2223456），確認(rèn)材料細(xì)節(jié)及最新政策變動(dòng)。